2024年8月13日9时10分，辽宁冶金设计研究院有限公司在鞍钢集团矿业弓长岭有限公司球团分公司维修脱硝反应器过程中，发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约115万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受市政府委托，市应急管理局会同市总工会、鞍钢公安分局弓长岭治安派出所成立了事故调查组,并聘请有关专家依法对事故进行全面调查，同时邀请市纪委监委派员列席事故调查相关会议。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训，提出了对有关责任单位、人员处理以及事故防范和整改措施建议，形成了事故调查报告。

事故调查组认定，辽宁冶金设计研究院有限公司“8·13”一般高处坠落事故，是一起因违章作业造成的生产安全责任事故，且存在迟报事故行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位

1.辽宁冶金设计研究院有限公司（以下简称：冶金设计院）：

法定代表人：韩某某，类型：有限责任公司（法人独资），注册资本：人民币壹亿伍仟万元整，成立日期：1992年7月31日，住所：辽宁省鞍山市高新区越岭路257号（研发中心B座1单元），经营项目：建设工程设计，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，特种设备设计，各类工程建设活动，建设工程勘察等。营业期限：自2015年12月31日至长期。

2.鞍钢集团矿业弓长岭有限公司球团分公司（以下简称：球团分公司）：

负责人：高某某，类型：有限责任公司分公司，成立日期：2003年10月17日，住所：辽阳市弓长岭区安平街，经营项目：制造：氧化球团、机械加工（不含压力容器）。冶炼技术开发、咨询、转让；销售：铁精矿粉、金属材料。营业期限：自2003年10月17日至长期。

3.有关合同、协议情况

（1）合同情况

球团分公司（甲方）与冶金设计院（乙方）签订了《弓长岭球团厂二线脱硫脱硝设施运维总包合同》。合同编号弓球团-保产-2022-05（以下简称《合同》），《合同》有效期从2022年9月1日-2027年8月31日。

（2）安全协议

2022年9月1日，球团分公司（甲方）与冶金设计院（乙方）签订了安全管理协议，有效期从2022年9月1日-2027年8月31日，明确了甲方与乙方的责任与权利。

（二）事故发生经过

2024年8月13日7时50分，冶金设计院的球团分公司二线脱硫脱硝运维项目负责人白某，组织检修人员召开班前安全会议。在会议中，白某强调了安全防护用品的佩戴要求，包括五点式安全带、安全帽、手套、口罩、劳动服和劳保鞋等，并对检修人员进行了分工。8时20分，检修人员李某某、常某、尚某某到达脱硝反应器检修区域进行安装催化剂准备工作。

9时10分许，李某某、常某、尚某某在准备过程中，尚某某未系安全带，在检修区域三层催化剂检修平台吊装口处，往反应器内部运送跳板过程中，跳板未能放置在反应器内与三层平台等高的横筋上，跳板出现脱落，尚某某身体失稳，随跳板坠落至脱硝反应器出口平行烟道内底部，坠落高度约10米。

常某发现尚某某坠落至烟道内底部后，立刻下到一层，同时通知项目负责人白某，白某立即组织营救工作，安排王某某、李某某、常某等人进入烟道内部，并将伤者尚某某抬出烟道。白某安排辽CBG520工程车将伤者尚某某紧急送往辽阳市第九人民医院进行抢救，10时05分，伤者尚某某经抢救无效宣布死亡。

（三）事故现场情况

1.事故现场图

尚某某行走路线图

尚某某坠落现场图

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成尚某某死亡，死亡原因为重度颅脑损伤、颅底骨折、创伤性脑出血。事故直接经济损失为约115万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

8月13日10时许，冶金设计院项目负责人白某向冶金设计院脱硫环保运营部生产经理孙某报告：弓长岭球团二厂脱硫脱硝现场有人坠落伤亡。

8月14日9时许，白某向鞍山市钢都分局报案。

8月14日10时，白某向辽阳市应急管理局报告：弓长岭球团二厂脱硫脱硝现场有人坠落伤亡。

（二）事故现场应急处置情况

9时10分，冶金设计院现场工作人员将伤者尚某某从脱硝反应器出口烟道抬出。

9时11分，冶金设计院现场工作人员将伤者尚某某抬上辽CBG520工程车并紧急送往辽阳市第九人民医院救治。

9时20分，伤者尚某某被送至辽阳市第九人民医院进行救治。

10时05分，辽阳市第九人民医院宣布伤者尚某某死亡。

（三）善后处置情况

事故发生后，冶金设计院积极主动与死者家属取得联系，安抚家属、协商赔偿事宜。经协商，与死者家属签订了赔偿协议，事故未造成不良社会影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，冶金设计院现场人员立即进行应急处置，组织将伤者尚某某紧急送往辽阳市第九人民医院进行救治，并向冶金设计院进行报告。事故发生后，冶金设计院立即安排专人做好死者家属的安抚工作，员工家属未出现过激反应，现场未发生次生事故，救援措施得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

作业人员尚某某未系安全带，站在反应器三层人孔外（因更换催化剂，此人孔盖板已拆除）往脱硫反应器内部三层放置跳板，跳板未能放置在反应器内与三层平台等高的横筋上，跳板脱落至脱硫反应器底部，作业人员未能及时脱手，由于惯性，作业人员随着脱落的跳板一同掉落至反应器底部，导致此起坠落事故的发生。

（二）间接原因分析

一是规章制度、操作规程落实执行不到位。冶金设计院虽然制定了本单位的安全生产规章制度和操作规程，也有相应的安全教育培训计划，但是对新调入作业人员尚某某没有进行安全生产教育、培训、考试；二是作业现场管理不到位。作业人员在人孔处不系安全带违章作业无人制止；三是双重预防机制未能严格落实。没有定期排查并及时消除本项目范围内的风险隐患；四是应急预案未认真执行。虽制定应急预案，但未做到定期演练。五是事故报告制度未落实。事故发生后，项目负责人不清楚事故报告制度的具体要求，未按事故报告的相关要求将事故情况及时报告至甲方球团分公司。

四、有关责任单位存在的主要问题

冶金设计院的规章制度落实执行不到位，未对作业人员进行安全生产教育、培训、考试；未定期排查并及时消除本项目范围内的风险隐患；作业现场管理不到位；事故报告制度未严格落实。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

尚某某，冶金设计院工人，在作业现场未按规定系安全带，忽视安全，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故免于追究其责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.韩某某，男，冶金设计院总经理，未严格落实本单位的安全生产教育、培训、考试制度，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未及时报告生产安全事故，存在迟报事故行为。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条和《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条之规定，建议由辽阳市应急管理局给予其行政处罚。

2.白某，男，冶金设计院在球团分公司的项目部经理，对本项目部的教育和培训不到位，未及时排查安全生产事故隐患，未严格落实事故报告制度，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条之规定，建议由辽阳市应急管理局给予其行政处罚。

（三）对事故单位的行政处罚建议

冶金设计院未对新调入人员进行安全生产教育、培训，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全操作规程，没有构建安全风险分级管控制度和按照安全风险分级采取相应的管控措施，事故现场没有专门的安全生产管理人员。建议由辽阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定给予其行政处罚。

六、事故主要教训

在高空作业条件下，冶金设计院没有及时对作业人员进行安全教育培训，导致作业人员的安全防范意识及自我保护意识差，对作业现场监督管理不力。

七、事故防范和整改措施

1.强化对从业人员的安全教育、培训

冶金设计院要深刻汲取事故教训，将安全教育、培训、考试工作切实落到实处，提高从业人员的安全意识和安全风险识别能力，进一步强化从业人员的作业安全，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

2.加强对作业现场的安全管理

冶金设计院要指派专职安全生产管理人员，如实向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，并确保每名作业人员知晓，采取有效措施加强作业现场的安全管理，及时发现并制止违章作业行为。

3.全面落实隐患排查治理制度

冶金设计院要建立健全并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，深入推进双重预防机制建设。强化日常安全生产巡查检查力度，对排查出的安全隐患要逐项建立隐患清单并严格整改落实，切实提升风险隐患辨识能力并落实管控措施，及时发现并消除事故隐患。