2018年4月7日12时30分许，位于青浦区徐泾镇光联村诸光路66号广汽丰田4S店拆违工地发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同区监察委、公安青浦分局、区总工会、区建管委以及徐泾镇人民政府，组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故概况

（一）单位概况

1.建设单位：徐泾镇人民政府

2.总包单位：上海徐泾建筑工程有限公司（以下简称：徐泾建筑公司），成立于1989年6月20日，住所：青浦区徐泾镇段沪青平公路2000号，法定代表人：王永明，注册资本：人民币6080万元，公司类型：其他有限责任公司，经营范围：建筑工程，市政工程，道路工程，绿化工程，给排水工程，房屋拆除服务，建筑劳务分包，销售建材、五金交电、劳防用品、金属材料、日用百货。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

3.分包单位：上海檐梧建筑工程有限公司（以下简称：檐梧公司），成立于2017年11月20日，住所：上海市崇明区城桥镇秀山路8号3幢二层D区227室（上海市崇明工业园区），法定代表人：孙立明，注册资本：人民币200万元，公司类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：房屋建筑工程，建筑装饰工程，地基与基础工程，市政公用工程，水利工程，园林绿化工程，水电安装工程，从事货物及技术的进出口业务，建筑材料、装饰材料、日用百货、服装的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

4.实际施工人：刘升，男，重庆人， 43岁，身份证：511202197503142278，无工作单位，无施工资质。

（二）承发包情况

徐泾镇人民政府与徐泾建筑公司签订了关于“徐泾镇拆除违法建筑服务”的合同，落款日期为2017年6月20日。

徐泾建筑与檐梧公司签订了关于“徐泾镇拆除违法建筑服务工程”的施工分包合同，落款日期为2017年6月19日。

（三）事故相关情况

2017年徐泾镇围绕“五违”现象，落实“四必”要求，制定徐泾镇2017年生态环境综合治理工作方案，对徐泾镇“五违”现象进行整治，时间从2017年3月至2017年12月。

2017年5月，徐泾镇人民政府以公开招标的方式，针对“徐泾镇拆除违法建筑服务”发布政府采购招标文件，招标编号：SHXM-00-20170518-7636。预算金额为3000万。5月19日发布招标公告。2017年5月22日徐泾建筑公司以人民币29279250元拆违面积591500平方米的价格报名投标。2017年6月13日，上海市政府采购评标报告中显示“第一中标人：上海徐泾建筑工程有限公司。”2017年6月16日，徐泾建筑公司接到中标通知书。

根据徐泾建筑公司提供的材料，檐梧公司作为拆违清包入围单位之一，负责光联村相关拆违工程，包括涉事的诸光路66号丰田4S店的拆违项目。

根据调查，檐梧公司实际未参与拆违项目，而是由刘升（村委会、城管中队推荐）实际负责拆除，死者周开福系其手下的工人，刘升借用檐梧公司的营业执照，且无资质及相关安全生产管理能力。

（四）安全管理落实情况

徐泾建筑公司作为总包单位，施工前未进行安全教育和技术交底，对施工现场缺乏有效的安全管理。

檐梧公司为包工头刘升提供营业执照承接此项目，且未参与任何安全管理工作、未落实安全管理责任。刘升在施工中缺乏安全生产意识、缺乏必要的安全生产条件。

徐泾镇光联村村民委员会和檐梧公司于2018年1月3日签订了企业违章建筑帮拆协议。光联村未落实好镇政府的相关安全管理要求，未有效对施工现场进行安全检查。

徐泾镇城管中队（拆违办）作为职能部门，未落实好镇政府的相关安全管理要求，未有效对施工现场进行安全检查。

徐泾镇生态办作为牵头协调部门，未落实好拆违安全工作要求。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年4月7日，刘升手下的工人陈良富、周开福、吴大民一起来到青浦区徐泾镇光联村诸光路58-66号的广汽丰田4S店院内进行拆违工作，刘升指派他们在展厅楼顶收电线，到吃午饭的时候，还剩一点活，他们准备下午再做。吃好午饭，陈良富、吴大民还没开始干活，周开福先上屋顶继续干活，12时30分许，周开福踩穿展厅屋顶的天花板的石膏板，从石膏板断裂处坠落到地面，坠落高度约6米，当场死亡。工人唐福海拨打了120。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。

死者：周开福，男，汉族，54岁，重庆开县人，身份证号码：512222196312032270。

此次事故共造成直接经济损失约人民币65万元整，其中包括一次性死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、食宿费、交通费、人道主义补助等。

四、司法鉴定情况

复旦大学上海医学院司法鉴定中心对周开福尸体检验发现：下颌缝合创；右颞部缝合创；右颞顶部缝合创；左侧眼睑青紫肿胀；口、鼻腔及双侧外耳道血迹；体表多处擦挫伤。综合分析认为，周开福体表损伤符合高坠伤特点；其死因符合高坠致颅脑损伤。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

周开福站在屋顶收电线的时候，未佩戴劳动防护用品，屋顶石膏板断裂，周开福从断裂处坠落至地面，当场死亡。

（二）间接原因

1.上海徐泾建筑工程有限公司，未强化和落实生产安全工作的主体责任，将“徐泾镇拆除违法建筑服务”发包给7家施工单位，未向各施工单位进行安全教育和技术交底，施工进行过程中，未对安全生产状况进行经常性的检查，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患。

2.上海檐梧建筑工程有限公司，为包工头刘升提供营业执照承接此项目，且未参与任何安全管理工作、未落实安全管理责任。刘升在施工中缺乏安全生产意识、缺乏必要的安全生产条件。

3.徐泾镇光联村村民委员会、徐泾镇城管中队（拆违办）未有效对施工现场进行安全检查，未落实好镇政府的相关安全管理要求。

4.徐泾镇生态办作为牵头协调部门，未落实好拆违安全工作要求。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起因安全管理责任落实不到位，施工过程中，不严格遵守安全生产相关规定引发的责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1. 上海徐泾建筑工程有限公司项目经理陆军未督促、检查该工程的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予陆军个人行政处罚。

2.上海檐梧建筑工程有限公司法定代表人孙立明为包工头刘升提供营业执照承接此项目，且未参与任何安全管理工作、未落实安全管理责任。刘升在施工中缺乏安全生产意识、缺乏必要的安全生产条件。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予孙立明个人行政处罚。

建议区相关职能部门依法对事故相关责任人员给予进一步调查处置。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.上海徐泾建筑工程有限公司未强化和落实公司主体责任，安全生产管理不到位。未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。未进行安全教育和技术交底。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条、第二十五条及第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予上海徐泾建筑工程有限公司行政处罚。

2.上海檐梧建筑工程有限公司未落实公司主体责任，未落实安全生产管理，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未配备安全生产管理人员，未没有对施工现场开展安全巡查。未建立隐患排查治理制度，采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。未对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员不熟悉安全生产规章制度、安全操作规程及存在的危险因素，未督促作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条、第四条、第二十一条、第二十五条、第三十八条、第四十一条及第四十三条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予上海檐梧建筑工程有限公司行政处罚。

3. 徐泾镇光联村村民委员会、徐泾镇城管中队未有效对施工现场进行安全检查，未落实好镇政府的相关安全管理要求。建议相关职能部门给予进一步调查处置。

4.徐泾镇生态办作为牵头协调部门，未落实好拆违安全工作要求。建议相关职能部门给予进一步调查处置。

七、事故预防与整改措施

拆违工作要明确各岗位安全工作的责任人员、责任范围，规范工作程序和协调机制，对施工单位的安全生产工作要统一协调、管理。规范公司内部管理，严格落实规章制度，建立安全生产责任制和安全生产规章制度，配备安全生产管理人员，对施工现场安全进行检查。施工前，制定施工方案和计划，向各拆违点位施工区域进行安全教育和技术交底，保证从业人员熟悉安全生产规章制度、安全操作规程及存在的危险因素。施工进行过程中，对安全生产状况进行经常性的检查，督促作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，采取有效措施及时发现并消除事故隐患。