2025年3月25日14时许,衢州市赛艺建材有限责任公司租用在衢州智造新城高新园区厂前路91号的瓷砖仓库内发生一起高处坠落事故,事故造成1人死亡,直接经济损失90万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于贯彻实施<生产安全事故报告和调查处理条例>有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的规定,经衢州市人民政府委托,2025年3月26日,市应急局牵头组织成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、智造新城管委会等单位组成的事故调查组,并邀请市检察院派人参加。根据调查需要,事故调查组委托浙江创新工程检测有限公司对发生事故仓库夹层西侧内一简易梯进行了鉴定。
事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、视频分析、检验鉴定、资料调阅、人员问询等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质,提出了对事故有关单位和有关人员的处理建议,并针对暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。
经事故调查组认定,衢州智造新城衢州市赛艺建材有限责任公司“3·25”一般高处坠落事故是一起因仓库管理员在工作时间工作地点,不慎从高处坠落地面导致死亡的生产安全非责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及其它单位概况。
1.事故发生单位:衢州市赛艺建材有限责任公司(以下简称赛艺建材)。统一社会信用代码:91330802344072243T(1/1);法定代表人:邱志文;住所:浙江省衢州市柯城区花园街道衢化路866号2区201室;经营范围:建材、装潢材料、金属材料、家具、家居用品等销售。赛艺建材实际为广东东鹏控股股份有限公司经销商,在衢州柯城、衢江区范围内经销“东鹏”品牌瓷砖并负责售后工作。
2.其它单位:衢州市柯城理想建材经营部(以下简称:理想建材)。统一社会信用代码:92330802MA2FRJX97L(1/1);类型:个体工商户;经营者:郑六亚;经营场所:浙江省衢州市柯城区花园街道巨化大道上洋(新凤朝建筑装饰材料市场内);经营范围:装饰材料、卫生洁具、水暖器材、五金配件、瓷砖批发、零售。理想建材主要经营安华品牌卫浴销售。
(二)涉事仓库基本情况。
2022年1月,赛艺建材法定代表人邱志文、理想建材经营者郑六亚共同与衢州市松城机电设备配件有限公司法定代表人朱某东签订《仓库出租协议》,共同租用衢州市松城机电设备配件有限公司位于厂前路91号的丁类厂房用作仓库。该建筑为一层钢结构建筑,4095平方米,赛艺建材、理想建材两家单位共同租用该建筑北面一部分,共2000平方米,该部分与整栋建筑其他区域使用轻质钢板进行了分隔。该仓库东侧设有两个卷帘门,一个为赛艺建材使用、一个为理想建材使用。赛艺建材仓库使用区域约1500平方米、理想建材使用500平方米(位于东北角,理想建材在其使用区域内搭建一钢结构平台夹层,上下使用面积合计约950平方米)。上述两家仓库使用区域未做物理分隔,其中钢结构平台投影部分以下及钢结构平台上存放理想建材卫浴等物品,仓库其他区域内存放赛艺建材瓷砖等物品。仓库内赛艺建材卷帘门大门处内有一摄像头,该摄像头为感应式监控,监控范围正对仓库内通道,事发现场在其监控范围之外。
(三)事故发生单位安全管理情况。
赛艺建材共有员工8人,法定代表人邱志文、日常管理实际负责人为王某香(法定代表人邱志文妻)、内勤1人、售后1人、设计1人、销售2人、仓管1人。赛艺建材为“东鹏”品牌瓷砖经销商,在衢州新凤朝市场有一门店,另租用厂前路91号丁类厂房用作仓库。仓库由周某土一人负责日常管理,工作职责为看守仓库、清点仓库内货品数量,收货发货时核对货品数量,仓库内具体发货或卸货工作由小工负责。在日常工作中赛艺建材未制定本单位的安全教育培训制度,未建立仓库相关安全管理规章制度,对包括周某土在内的员工开展安全教育培训以口头交代形式实施,无相关培训教育记录。
(四)事故发生经过。
2025年3月25日,周某土在单位食堂吃完中饭后,骑电动三轮车独自一人于12时33分返回仓库,三轮车从卷帘门驶入仓库,在仓库西侧停车,周某土下车后独自一人走向仓库西北处(事故发生地)。13时30分许,因客户需到仓库提货,王某香打电话周某土,电话无人接听。13时54分,该客户到仓库提货未找到仓管周某土,便利用门口摄像头并开启微信视频和赛艺建材门店内人员联系后自行提货,14时01分离开仓库。14时10分许,长期给赛艺建材送货小工王某良到门店后,因周某土电话长时间无人接听,王某香吩咐王某良到仓库提货时,帮忙寻找周某土。14时42分,王某良到达仓库与理想建材仓库管理员陈某祥一起进入仓库内部寻找周某土;14时44分,在仓库西北处,发现周某土倒在地上,周边有大量血迹后,随即打110、120报警。
(五)事故现场情况。
事故发生现场位于仓库西北处,地面处有大量血迹,血迹南面为理想建材搭设的钢结构平台简易楼梯,楼梯位于钢结构平台西侧。该简易楼梯不符合相关国家标准规范、不满足安全和正常使用要求。周边堆放有赛艺建材的木架、黑色型钢、未拆包装瓷砖,木架堆放高度约为1.21米、黑色型钢堆放高度为1.33米、未拆包装瓷砖堆放高度为1.13米。除上述地面有血迹外,其他诸如简易梯、木架、黑色型钢、未拆包装瓷砖等位置未见血迹。血迹周边物品摆放较为平整,无明显倒塌、散落痕迹。攀爬该简易梯可进入钢结构平台,平台上堆放安华卫浴产品,平台共设两部楼梯,另一部位于平台东侧、靠近卷帘门处,系平台整体相连钢梯。
(六)事故应急处置及评估情况。
1.事故应急救援处置情况。2025年3月25日14时44分,王某良、陈某祥发现周某土后,立即拨打120救援电话和110报警,14时54分许,救护车到达现场。后将周某土转运至浙江衢化医院救治,15时55分,周某土经救治无效死亡。
2.事故善后情况。3月27日,王某香与周某土亲属达成《协议书》《谅解书》,事故善后工作结束。
3.事故应急处置评估。周某土被发现后,现场相关人员第一时间拨打120、119电话进行求助。未发现事故有关单位和人员在救援过程存在明显不当问题。
二、事故直接原因分析
根据公安机关法医对周某土尸体进行检查显示,周某土口鼻双耳道出血、上颌骨、鼻骨、顶骨可见粉碎性骨折,对应体表未见损伤,左上臂前外观见挫伤,余尸表未见损伤。根据损伤形态及血迹分布,分析认为符合高坠伤。
根据事故现场勘验情况,周某土被发现处血迹周边物品摆放较为平整,无明显倒塌、散落痕迹、周边无机械电气设备,可排除因货物坍塌、机械伤害造成周某土死亡的可能性。
根据周某土日常工作职责,周某土为仓库管理员,负责看守仓库、日常清点仓库内货物数量、核对收发货物数量,一般不负责搬运货品。事故现场物品摆放较为平整,无散落货物的痕迹,无清点货物记录,可排除周某土因在仓库内搬运货物或清点货物而被货物撞击致死的可能性。
根据现场监控视频显示,事故发生前后,未见有其他人员进出仓库情况,周某土一人在仓库内,可排除事发时在进行收发货物。
综上,本起事故直接原因是:周某土工作时间内在仓库内不慎从高处坠落地面,导致事故发生。
三、事故性质认定分析
根据人员问询和现场勘验并结合周某土工作职责,发生事故时,是在工作时间,在工作的仓库范围内,属于赛艺建材在生产经营过程中发生的事故,故该起事故是一起生产安全事故。
根据现场勘验、视频分析及公安部门出具的非正常死亡调查报告,事故现场的钢结构平台、简易楼梯无受损情形,事故发生前除周某土一人外无其他人员,事发现场在摄像头监控范围之外,无法有效认定周某土从高处坠落的准确位置。
综上,本起事故是一起生产安全非责任事故。
四、调查中发现的需另案处理的其他问题
(一)赛艺建材。
未按规定开展安全生产教育培训。对员工开展安全教育培训以口头交代形式实施,无相关培训教育记录,无法保证员工具备必要的安全生产知识,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[1]的规定。
(二)王某香。
安全生产管理职责履行不到位。作为赛艺建材主要负责人,未根据本单位的实际情况建立相关安全教育培训制度,租用仓库后,未建立仓库相关安全管理规章制度,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项[2]的规定。
(三)理想建材。
隐患排查治理不到位。理想建材在仓库夹层搭设钢结构平台的简易楼梯,不符合国家相关规范标准,存在安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[3]的规定。
五、处理建议
根据调查,本起事故是一起非责任事故,调查中发现的赛艺建材、理想建材和王某香存在的问题隐患,虽与事故发生没有直接因果关系,但已违反相关法律法规规定,建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定作出处理。
六、事故教训及防范措施
本起高处坠落事故虽然不属于生产安全责任事故,但是暴露出事故发生单位和其它单位在安全生产管理上存在的问题,为吸取本次事故教训,事故调查组提出下列防范措施:
(一)切实强化安全生产主体责任落实。赛艺建材要强化安全“红线”意识和“底线”思维,赛艺建材要根据仓库实际情况建立和完善仓库安全管理相关制度规定。主要负责人要加强安全生产法律法规学习,履行主要负责人安全生产职责,要建立健全安全生产培训教育制度,定期组织开展培训教育,确保公司人员了解掌握本岗位的安全隐患风险和具备安全生产基本知识。
(二)切实加强隐患排查整治。理想建材要对所属仓库夹层钢结构楼梯进行全面整改,确保楼梯、钢结构平台符合国家相关标准规范要求,切实消除相关安全隐患。理想建材经营者要定期对仓库开展安全生产检查,及时发现并消除事故隐患。
(三)切实加大小微企业安全生产指导服务。智造新城管委会要切实履行属地监管责任,加大对辖区内小微企业的安全生产指导服务,督促指导小微企业落实安全生产主体责任,紧盯小微企业主要负责人履职情况、紧盯小微企业安全生产规章制度建立和落实情况,紧盯小微企业从业人员安全生产知识掌握情况,落实“隐患就是事故”理念,举一反三,采取有力有效措施织密安全网。
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
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