2025年5月6日6时38分许，衢州智造新城衢州元立金属制品有限公司新建1280m³配套项目高炉风机、TRT安装工程现场（能源动力厂原35T汽机厂房北面）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失142.16万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》（衢政办发〔2015〕32号）有关规定，2025年5月7日，受市政府委托，市应急局牵头成立由市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、智造新城管委会等单位组成的衢州智造新城新建 1280m³配套项目高炉风机、TRT安装工程项目“5·6”一般高处坠落事故（以下简称“5·6事故”）调查组，并邀请市检察院派人参加事故调查工作。

事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和相关单位及人员的责任，提出了对事故有关单位、人员的处理建议，并针对暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经调查组认定，“5·6事故”是一起因相关单位安全生产责任落实不到位，作业人员未采取可靠安全防护措施，擅自翻越围栏行至管架管道上，继而从管道上坠落的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故有关单位情况。

1.建设单位情况。

衢州元立金属制品有限公司（以下简称：衢州元立）。统一社会信用代码：913308007498196085；法定代表人：叶新华；住所：浙江衢州经济开发区金属制品园区；经营范围：生产、销售钢锭、钢坯、金属制品等。

2.设备安装单位情况。

河北冶金建设集团有限公司（以下简称：河北冶建）。类型：有限责任公司（国有独资）；统一社会信用代码：91130400723383682D；法定代表人：付晓东；住所：邯郸市复兴路138号；注册资本：壹亿元整；经营范围：冶金工程施工总承包、建筑工程施工总承包、钢结构工程专业承包、建筑机电安装工程专业承包、起重机械安装、压力管道安装[GB1、GB2(2)、GC2]等。

3.监理单位情况。

马鞍山迈世纪工程咨询有限公司（以下简称：迈世纪）。类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：913405004854085211；法定代表人:李宏阳；住所：马鞍山市雨山区湖南西路699号；经营范围：工程监理综合资质；工程造价咨询（甲级）等。2023年12月11日，取得由中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》（证书标号：E134003794，有效期：至2028年12月11日），资质等级：工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。

（二）项目及项目合同签订有关情况。

2024年9月12日，衢州元立就年产354万吨铁、345万吨优特钢升级改造项目（一期工程）向衢州市智造新城管理委员会进行“零土地”技术改造项目备案，项目投资总额5.5亿元。新建1280m³配套项目高炉风机、TRT安装工程项目（以下简称：安装工程项目）为该项目中一个设备安装子项目。安装工程项目涉及的土建部分于2024年11月13日取得《建筑工程施工许可证》，目前土建主体已基本建成并完成主体结构验收。目前正在实施生产设备安装工作。

2024年9月28日，衢州元立和河北冶建签订安装工程项目承包合同，合同金额1470万元整。同时双方签订了《安全环保管理协议书》。

2024年8月8日，衢州元立和迈世纪签订了《衢州元立金属制品有限公司1*1280m³高炉及其配套设施项目工程监理合同》，签约酬金为不含税价175.4717万元。安装工程项目在上述监理合同范围中。

（三）项目安全管理情况。

衢州元立指派衢州欣能技术开发公司（衢州元立下属全资子公司）安环科科长袁某青作为甲方总负责人参与该项目现场安全管理。衢州元立相关安全员会同监理单位人员共同对项目安装施工进行安全巡查检查，对发现作业人员在安装施工过程中存在的违规问题和安全隐患在“能源动力厂外包（协）安全工作群”微信群中考核通报并进行经济处罚。

河北冶建对安装工程项目成立了衢州元立项目部（以下简称：河北冶建项目部）。郝某成任项目经理，车某瑜任副经理，蒋某川任副经理（负责生产协调）。下设管道焊接（钢架）、电器安装、汽机安装三个大班组，管道焊接大班组负责人方某坚，施工队长陈某平，下设五个小班组。管道焊接（钢架）大班组人员每天上岗作业前，参加由陈某平在6时20分许组织的召开工作分工会，布置当天工作安排。工作分工会结束后，除当天在加工厂的作业人员外，7时许参加由项目部安全监护人员和衢州元立组织召开的班前安全教育会。两个会议结束后，作业人员开始当天安装作业。

衢州元立和河北冶建针对安装工程项目签订了《安全环保管理协议书》（以下简称：《协议书》），其中乙方职责第5条规定“切实抓好安全环保教育和培训，做好岗位风险告知，未经教育培训人员一律不得安排上岗，特种（设备）作业人员必须持证上岗。”另外河北冶建项目部对新进人员《职工三级安全教育卡》上备注有“公司、项目部、班组三级培训教育的时间分别不低于15，15，20学时。”但实际实施过程中，新进人员存在三级安全教育学时不足的问题。

河北冶建项目部在2025年4月20日印发的《新建1280m³配套项目高炉风机、TRT安装工程员工5条危险源辨识清单和安全措施》（以下简称：《危险源辨识和安全措施》）中高空坠落安全防护措施第4条规定“高空作业区域必须设置安全防护绳，安全带必须悬挂在安全防护绳上，安全带必须高挂低用。”高空坠落事故安全防护措施第五条规定“每天下班前，检查高空作业所剩下的工具、材料是否已清理干净，方可下班。”

（四）事故现场情况。

事故发生地位于衢州元立厂区内，安装工程项目现场，发生点为横跨元立厂区内部7号路管架（能源动力厂原35T汽机厂房北面）上。该管架共4层管道，自上往下，第一、三层为压缩空气管道，第二层为风管，第四层为水管（水管距离地面约7米）。该管架上共设置有两处安全带固定点，一处为第一层压缩空气管道底座横梁处吊带，另一处为第三层压缩空气管道和第四层风管之间安全绳。第三层压缩空气管道见一盲板，上部有一碟阀，阀门手轮已脱落。位于第二层风管下方第三层压缩空气管道上方横梁处缠绕有氩弧焊焊把、电源线。第三层压缩空气管道盲板上部有一碟阀，正下方地面为混凝土盖板，盖板上有一双施工手套和阀门手轮，混凝土盖板上见血迹。根据现场工人第一时间拍摄的事故照片，事故中死者坠落在混凝土盖板上，身上系着安全带，安全带的两个安全扣固定在蝶阀手轮上，安全帽掉落在地上。原35T汽机厂房北面有可用于上下行走的钢结构楼梯。通过楼梯到二楼转角平台，该转角平台贴邻管架管道水管处，作业人员可翻越围栏爬至管架管道处，在此处平台及其护栏上无任何安全警示标志。

（五）事故发生经过。

2025年5月5日，陈某平安排电焊工姜某天到事故发生地管架处进行管道焊接工作，当天上午，小班组长徐某伟带领人员将需要焊接的风管运到管架处后，姜某天和徐某伟通过登高车到达施工管架处相互配合进行管架第二层（至上往下）风管对接和焊接工作。作业过程中两人将安全带两个卡扣固定在登高车吊篮围栏处和压缩空气管道底座横梁处吊带上。15时许，徐某伟先行离开，姜某天一个人留在管架上继续焊接。姜某天在完成作业之后，将当天使用的电焊用具放在作业处未收拾带离现场即下班离开。5月6日早晨，陈某平在大班组内部早班会上安排姜某天当日工作：预制场预制管道。6时25分许，早班会结束。姜某天为取回前一日工作结束后放在管架上的电焊用具独自一人来到作业管架处，通过与该管架邻近的楼梯上到楼梯转角平台，翻越栏杆爬至管架管道上，将安全带上的安全扣固定在蝶阀手轮（手轮在蝶阀上未固定）上，在管架管道上走动时失去平衡，坠落至下方混凝土盖板上。

（六）事故应急处置及评估情况。

1.事故应急救援和事故报送情况。

事故发生后，项目部焊工仝某斌第一时间拨打120急救电话并电话通知项目部管理人员，管理人员赶到现场后，准备自行将姜某天送至医院抢救，后120救护车到达现场，转由救护车送往衢州市柯城区人民医院进行救治。12时48分，姜某天经医院抢救无效后死亡。相关事故信息由120同步联动至市公安局、市应急局、智造新城管委会等相关部门，相关部门人员随即赶赴事故现场开展事故调查工作。

2.事故善后情况。

事故发生后，河北冶建石家庄分公司相关负责人到现场处理善后事宜。5月12日，车某瑜代表公司与姜某天家属签订了《死亡赔偿协议书》，善后工作结束。

3.事故应急处置评估。

事故发生后，相关人员第一时间开展施救，并拨打120急救电话，未发现事故有关单位和人员在事故应急救援过程存在明显不当问题。

二、事故直接原因分析

事故直接原因是：姜某天安全意识淡薄，为取回前一天遗留在作业现场工具，擅自越过楼梯转角平台栏杆爬至管架管道上，未将安全带固定在安全位置，导致从管道上坠落至地面。

三、事故有关单位存在的主要问题

（一）河北冶建。

河北冶建安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：

1.高处作业现场安全带固定点设置不规范。事故发生地管道上虽然设置了两处安全带固定点，但一处安全绳设置位置较低，不符合安全带高挂低用要求，不符合《建筑施工易发事故防治安全标准》JGJ/T 429-2018第5.1.6条第2项[1]的规定。另一处，仅用吊带简易固定在管架上作为安全绳，设置位置和方式不符合规范要求。

2.对发现的安全隐患整改不到位。河北冶建项目部在编制的《危险源辨识和安全措施》，已发现高处作业过程中，工具遗留现场存在安全隐患，根据该辨识的危险源制定了“每天下班前，检查高空作业所剩下的工具、材料是否已清理干净，方可下班。”的整改措施，但在具体实施过程中，该问题隐患未有效消除。河北冶建的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[2]的规定。

3.现场安全警示标志缺失。事故发生地点管架与原35T汽机厂房北面钢结构楼梯转角平台栏杆贴邻，相关人员可轻易翻越栏杆到管架管道上。该楼梯转角平台处贴邻设备安装高处作业场所，存在作业人员违规翻越栏杆进入作业场所的安全隐患，现场存在较大安全风险，河北冶建未在该转角平台栏杆处设置明显的安全警示标志。河北冶建的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条[3]的规定。

4.项目部人员安全生产教育培训不到位。河北冶建项目部在组织项目部作业人员上岗前三级安全教育中，项目部对作业人员进行时长约半天的安全教育培训，另半天由衢州元立进行简单安全交底并进行安全考试，总学时约为1天左右，存在总学时不足，不能保证作业人员具备必要的安全生产知识，河北冶建的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[4]的规定。

（二）迈世纪。

作为该安装工程项目的监理单位，未及时发现人员可通过发生事故地上方管架邻近铁梯转角平台上到高处管道的风险隐患，未要求项目部在此处设置明显的警示标志。对设备安装现场存在的安全绳设置不规范，安全带使用不符合高挂低用要求的情况未及时发现。迈世纪的上述行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[5]的规定。

四、对有关责任人员及责任单位处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员。

姜某天，河北冶建项目部电焊工。安全意识淡薄，擅自翻越邻近管架的楼梯转角平台栏杆爬至管架管道上，未将安全带固定在安全位置，对事故的发生负有直接责任，因在本起事故中死亡，不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员。

聂某英，河北冶建石家庄分公司（负责河北冶建项目部的具体管理工作）经理、党委书记、负责人。未组织完善公司作业人员高处作业过程中相关安全操作规程，对高处作业人员如何登高未制定明确操作规程；未督促项目部严格落实公司新进人员三级安全教育相关制度要求。聂某英的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）项[6]的规定，对事故发生负有责任，由市应急局依法给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位。

河北冶建，安全生产主体落实不到位，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，由市应急局依法给予行政处罚。

（四）建议给予内部处理的人员。

1.郝某成，河北冶建项目部经理，作为项目经理，应对项目的安全施工负责，未督促项目部新进员工三级安全教育按规定要求开展，对项目部安全生产管理工作不到位负有管理责任，由河北冶建石家庄分公司予以严肃处理。

2.皇某某军，河北冶建项目部安全监护人，在监护姜某天在管道进行电焊作业过程中，未督促姜某天在高处电焊作业结束后依据项目部安装要求，对作业现场电焊工具进行清理收拾，导致电焊工具遗留现场，由河北冶建石家庄分公司予以严肃处理。

（五）建议给予内部处理的单位。

迈世纪，项目监理单位，安全生产监理责任落实和督促施工单位履行安全生产职责不到位，由衢州元立根据监理合同相关约定予以严肃处理。

五、事故教训及防范整改措施

（一）强化安全生产主体责任落实。河北冶建要强化安全生产“红线”意识和“底线”思维，进一步规范设备安装项目的安全生产管理。严格保证新进人员三级安全教育学时，确保作业人员了解掌握本岗位的安全隐患风险。要认真梳理排查安全风险隐患并确保整改到位。要进一步制定和完善涉及登高作业管理制度和高处作业工具管理规定，对发现的问题及时整改，举一反三，制定措施，加强考核，切实消除安全隐患。

（二）加强施工现场安全生产管理。衢州元立和迈世纪作为业主单位和监理单位，要加强对设备安装现场的安全管理，进一步督促安装单位开展安全风险隐患排查整治。要强化现场安全管理，并督促设备安装单位在风险较大的场所设置相应的安全警示标志。在日常开展的高处作业巡查检查中，对发现的不满足安全生产条件的问题和施工人员违章作业的行为要第一时间通报，严肃考核，并责令安装单位立即整改。

（三）夯实建设项目安全生产根基。智造新城管委会要切实履行属地监管责任，强化工业企业在设备安装施工过程中的安全指导服务。从项目部人员管理、安全责任和制度落实、风险隐患辨识、特种作业人员持证上岗、员工安全培训教育、操作规程执行情况等各方面入手，落实“隐患就是事故”理念，指导工业企业和设备安装单位落实安全生产主体责任，采取有力有效措施夯实安全生产根基。

[1] 《建筑施工易发事故防治安全标准》JGJ/T 429-2018第5.1.6条：凡在2m以上的悬空作业人员，应佩戴安全带，安全带及其使用除应符合现行国家标准《安全带》GB6095的规定外，尚应符合下列规定：2 安全带应高挂低用，并应扣牢在牢固的物体上。

[2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[5] 《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款：工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。