2024年2月6日10时39分, 华亭煤业集团马蹄沟煤矿职工在生产区大门口悬挂灯笼过程中发生一起高处坠落事故，造成1人重伤，后经华亭市第一人民医院及外请专家历时43天的全力救治，伤者于2024年3月20日不幸死亡。

2024年5月24日，华亭市应急管理局接到华亭市公安局关于移交华亭煤业集团马蹄沟煤矿安全生产事故线索的函（华公函字（2024）42号）和平凉市应急管理局关于华亭煤业集团马蹄沟煤矿一起意外伤害事件处理情况的批复（平应急发（2024）35号）后，2024年6月12日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，华亭市人民政府成立事故调查组(以下简称事故调查组)，由华亭市应急管理局牵头、华亭市纪委监委、华亭市公安局、华亭市总工会、华亭市人力资源和社会保障局为成员单位，邀请华亭市人民检察院派员参加，依法成立了事故调查组，对华亭煤业集团马蹄沟煤矿一起意外伤害生产安全事故开展联合调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、询问相关人员和综合分析，查明了事故发生的经过、事故原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质及责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

（一）华亭煤业集团有限责任公司马蹄沟煤矿

1.基本情况（略）

2.矿井证照情况（略）

（二）事故发生前矿井状态

事故发生前，矿井处于关井闭坑实施阶段，三条井筒已封闭，员工已完成分流安置。

（三）事故地点情况

通过现场勘查和调查询问，认定事故发生地点位于马蹄沟煤矿生产区正门进口西侧墙靠西北角平台处，平台距地面高4.68m。

（四）相关规程措施规定及执行情况

1.马蹄沟煤矿编制的《安全生产管理制度汇编》第三十四篇马蹄沟煤矿零星工程安全管理制度；第六节零星工程界定；第二十三条其它类别；第二项离地高度高于2米作业或搭梯作业的，需按照零星工程管理，并持高空作业票作业。通过调查，在挂灯笼时作业人员未持作业票。

2.马蹄沟煤矿2024年1月17日编制的《矿区悬挂灯笼营造春节氛围安全技术措施》中，本次施工主要使用铲车配合人员作业，作业时人员佩戴安全带站到铲车铲斗内，按照安全带“高挂低用”的要求拴好安全带扣绳后作业；铲车行驶时，铲斗中不得坐人，铲前不得行人。通过调查，马蹄沟煤矿历年来悬挂灯笼用铲车协助，不符合《建筑机械使用安全技术规程》行业标准JGJ33-2012规定，装载机铲斗不得载人。因此，制定的《矿区悬挂灯笼营造春节氛围安全技术措施》不符合行业标准。

3.马蹄沟煤矿2022年6月编制的《安全技术操作规程》第十一部分通用设备（工种）安全技术操作规程；第二十六章装载机安全技术操作规程；第四节作业；第3条作业和行驶中禁止人员上下设备，也不准有人站在司机室外进行检修和其它工作，严禁其他无关人员搭乘。通过调查，编制的《安全技术操作规程》流于形式，没有严格执行规程，事故发生时，朱某某、董某某2人均在铲斗内作业。

二、事故经过、事故上报与应急处置情况

(一)事故发生经过

经调取事发现场监控视频和询问现场作业人员，还原了事故经过：

2024年2月6日上午8时，后勤服务科科长徐某某组织董某某、朱某某等6人召开了班前会，会议安排当班作业任务为在前门房（生产区大门）悬挂灯笼，并对安全注意事项进行了强调，会后徐某某联系产品管理科安排铲车（轮胎式装载机）协助作业。大约9时30分左右，铲车司机程某某驾驶铲车（轮胎式装载机）到达前门房（生产区大门），从东向西的顺序开始悬挂灯笼，铲车进入大门出口处悬挂灯笼的地方，电工董某某和朱某某站在铲斗内，系好安全带、戴好安全帽，将灯笼放在铲斗里面，一切准备工作做好后，铲车司机将铲斗升到挂灯笼的地方悬挂灯笼，重复挂完三个灯笼后，（第三个灯笼位置在大门进口中间靠北处）；铲车司机将铲车大臂降下2米，又往后倒了2米，随后将大臂升起到铲斗外沿和平台平齐的高度（铲斗内装有煤与铲斗外沿平齐，平台距地面高4.68米），向西门房方向摆了30度离墙大概10公分的位置，准备到西侧平台上悬挂第四个灯笼时，董某某解开其悬挂在铲斗上的安全带，绕过朱某某从铲斗上向前门房（生产区大门）西侧平台跨越时，头部碰到门房上部横梁反弹后脚落空，10时39分，不慎从铲车斗掉落到地面。

（二）公安鉴定

华亭市公安局接到报告以后，按照相关程序规定开展了案件调查处置，经查董某某系工作过程中高空坠落死亡，排除他杀。

(三)应急处置情况

事故发生后，现场作业人员魏某某紧急拨打了120急救电话，11时15分120救护车到达事故现场，11时50分伤者被送到华亭市第一人民医院进行救治，伤情被诊断为开放性创伤性颅脑损伤、脾破裂。同时，为了全力配合医院救治，马蹄沟煤矿于当日成立了由矿党委书记杨某等3名矿领导及10余名科队级管理人员组成的工作专班，24小时不间断在医院值班值守，负责医院、家属的服务及协调沟通等工作。同时，积极外请专家前来华亭对伤者进行救治，最终董某某因救治无效于3月20日离世。董某某离世后，马蹄沟煤矿积极与遇难职工家属积极协商，按照国家相关政策给予经济赔偿和抚恤金，并签订了善后事宜处理协议，善后工作得到妥善处理。

（四）事故上报情况

经事故调查组调查，事故发生后（10时39分），现场作业人员地面电工范某某给后勤服务科科长徐某某打电话汇报了事故发生情况；徐某某给生产副矿长李某某和安全副矿长王某某汇报了事故发生情况；生产副矿长李某某给党委书记、副矿长杨某汇报了事故发生情况；2月6日上午11点半左右安全副矿长王某某给矿长朱某某汇报了事故发生情况；2月6日14时30分上班以后，矿长朱某某给平凉市应急管理局汇报了事故情况。矿长朱某某未在规定的1小时内向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，存在迟报事故行为。

三、事故伤亡人员情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

董某某，男，汉族，初中文化程度，甘肃庄浪人，身份证号：62272619850809****；家庭住址：甘肃省庄浪县*****，2015年10月转为无固定期限劳动合同制职工，在马蹄沟煤矿后勤服务中心上班，工种为地面电工。

（二）直接经济损失

直接经济损失91.38万元。

四、事故原因与性质

（一）直接原因

按照《高处作业分级》国家标准GB/T3608-2008规定和《坠落防护安全带》国家标准GB6095-2021规定，在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业为高处作业。董某某岗位为地面电工，安全意识淡薄，对安全风险辨识不足，缺乏必要的安全教育培训，在未持高空作业票、未持高空作业证的情况下，高空解开安全带违规作业，绕过朱某某从铲斗上向前门房西侧平台跨越导致坠落，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安全管控不到位。未按照《建筑机械使用安全技术规程》行业标准JGJ33-2012装载机铲斗不得载人的规定，制定的《矿区悬挂灯笼营造春节氛围安全技术措施》严重与相关法律法规和行业标准规范不符。在悬挂灯笼高空作业前，未对作业现场进行检查，确定场所的危险因素，也未明确作业区域的危险等级并对现场的风险进行实时分析和控制；在悬挂灯笼过程中，相关管理人员现场监督时，董某某解开安全带向平台跨入时不能提前预判高空作业风险及时制止。

2.隐患排查不到位。虽然建立了安全生产管理制度和有关安全操作规程，但是在组织实施方面做的不到位。在日常隐患排查中，董某某和朱某某未持高空作业票、未取得高处作业资格证，不具备从事高空作业的资质，仍安排其从事高空作业，且悬挂灯笼过程中存在未按照相关规定使用安全带，高空解开安全带，有关管理人员在安全生产巡查检查的时候未能做到及时发现、制止和纠正违反操作规程的行为。

3.安全培训不到位。2月6日以前虽然对职工进行了安全教育培训，但是2月6日后勤服务科早上召开完班前会，在董某某未参加当天的岗位培训会的情况下，安排董某某、朱某某等6人悬挂灯笼高空作业，未保证作业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未严格监督、教育从业人员正确使用安全带。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，华亭煤业集团有限责任公司马蹄沟煤矿“2.06”高处坠落生产安全事故是一起由于作业人员违规操作、违反劳动纪律，造成的高处坠落生产安全一般责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据调查事实,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和国家有关法律法规规定,对事故相关责任人和责任单位提出如下处理建议:

（一）对有关责任人的处理建议

1、建议免于责任追究人员

董某某：马蹄沟煤矿地面电工，在未持高空作业票、未持高空作业证的情况下，在高度大于2米的生产区大门口处挂灯笼作业，未正确使用安全带，解开安全带违规作业，安全意识淡薄，对安全风险的辨识不足，违规操作，对事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

2、建议责任追究人员

朱某某：华亭煤业集团有限责任公司马蹄沟煤矿矿长、党委副书记。2024年2月6日10时39分发生的事故，经事故调查组调查认定，2月6日14时30分上班以后，矿长朱某某才向平凉市应急管理局上报事故情况，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款规定,在1小时内向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，存在迟报事故行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款“生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚”（第一百一十条第一款生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任）规定，对事故的发生负有重要领导责任。建议由华亭市应急管理局对其处上一年年收入百分之六十的罚款计贰拾玖万零柒佰捌拾肆元陆角捌分（￥290784.68）。

徐某某:华亭煤业集团有限责任公司马蹄沟煤矿后勤服务科科长。在董某某、朱某某未持高空作业票、未取得高空作业资格证，不具备从事高空作业的资质，安排其从事高空作业，在安全生产巡查检查的时候未能做到及时发现、制止和纠正违规行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由华亭市应急管理局对其处以上一年年收入百分之二十五的罚款计肆万肆仟柒佰零陆元柒角肆分（￥44706.74），暂停其与安全生产有关的资格。

（二）对有关责任单位的处理建议

华亭煤业集团有限责任公司马蹄沟煤矿：对从业人员安全教育培训不到位，在董某某未参加2月6日当天的岗位培训会的情况下，安排董某某、朱某某等6人悬挂灯笼高空作业，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；在生产区大门口使用铲车铲斗将人举起高空挂灯笼作业，零星工程《矿区悬挂灯笼营造春节氛围安全技术措施》内容与《建筑机械使用安全技术规程》行业标准JGJ33-2012装载机铲斗不得载人规定不符；在董某某、朱某某未持高空作业票、未取得高空作业资格证，不具备从事高空作业的资质，安排其从事高空作业；未严格监督、教育从业人员正确使用安全带，对从业人员的监管不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十五条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”规定，建议由华亭市应急管理局对其处以人民币三拾伍万元的罚款（￥350000.00）。

六、事故防范措施

(一)华亭煤业集团有限责任公司马蹄沟煤矿要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，坚持以人为本，关爱生命健康的原则，认真汲取本次事故教训,认真研究安全生产客观规律，加强高空作业等专项隐患排查治理力度，切实堵塞安全生产漏洞，进一步提升安全生产意识和安全生产管理能力，有效防范事故发生。

(二)华亭煤业集团有限责任公司马蹄沟煤矿要按照“四不放过”原则，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训，进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员执行安全生产规章制度和操作规程的自觉性。

（三）华亭煤业集团有限责任公司马蹄沟煤矿后勤服务科要严格遵守安全生产各项法律法规和规章制度，严格制定安全技术措施等安全生产权利和义务；加强对特种作业人员上岗作业管理，确保从业人员具备相应资格，并“持证”上岗，杜绝以“电工”之名行“高空作业”之实的情况再次发生，加强劳动纪律，严格执行劳动防护用品使用规定。