2021年3月3日10时35分许,位于武宣县黔西工业园内的广西武宣北江实业有限公司年产100万吨活性石灰及10万吨纳米钙项目一期工程在建项目,在原料筛分楼设备吊装施工过程中,发生施工作业人员高处坠落事故,造成1人死亡(以下简称“3·3”事故)。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规,经武宣县人民政府批准,成立广西武宣北江实业有限公司“3·3”事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由县府办副主任刘瑞华任组长,县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、县住建局、县工管委、武宣镇人民政府为成员单位,全面负责事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、安全高质”的原则,深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的意见建议。
调查认定,广西武宣北江实业有限公司“3·3”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故相关单位情况
1.广西武宣北江实业有限公司(以下简称“北江公司”)。类型:其他有限责任公司;住所:武宣县武宣镇城中路118号润和春天2栋10号;法人代表:郑某邦;注册资本:5000万元整;统一社会信用代码为:91451323xxxxxxBJ34;成立时间:2019年1月25日;营业时限:2020年1月25日至永久;经营范围:矿产品开采、加工、销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
2.苏州贝越建设有限公司(以下简称“贝越公司”)。类型:有限责任公司(法人独资);住所:苏州市东环路1613号;法人代表:江某军;注册资本:6000万元整;统一社会信用代码:91320508xxxxxxL812;成立时间:2019年6月26日成立;营业时限:2019年6月26日至永久;经营范围:机电设备安装、建筑工程施工、非标设备钢结构安装工程、保温工程;水泥生产机械设备的技术服务、技术改造;机电设备零配件销售;货物及技术的进出口业务(除国家限定企业禁止的进出口商品及技术)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。建筑业企业资质证书编号:D332xxxx15;资质类别及等级:建筑机电安装工程专业承包三级;安全生产许可证编号:(苏)JZ安许证字〔2020〕002898。
(二)工程项目概况
工程名称:广西武宣北江实业有限公司年产100万吨活性石灰及10万吨纳米钙项目(一期)新建1000t/d石灰回转窑生产线机电设备安装工程;安装地址:广西来宾市武宣县黔西工业园(武宣二桥头北侧);合同价格:500万元;项目负责人:陈某。
2020年9月29日,北江公司与贝越公司签订《机电设备安装工程承包合同》(合同编号:WXBJ(2020)083号),北江公司将该工程项目的新建1000t/d石灰回转窑生产线机电设备安装工程发包给贝越公司,合同价格暂定500万元,最终按综合固定单价和实际完成工程质量进行结算,承包工期为100天。
(三)安全协议情况
北江公司与贝越公司签订《机电设备安装工程承包合同》中约定:北江公司负责对贝越公司施工作业进行监督;贝越公司负责建立安全生产组织机构,配备专职安全员及建立健全各项规章制度及施工中的安全管理。
2020年12月9日,为加强承发包工程的安全管理,北江公司与贝越公司签订《广西武宣北江实业有限公司施工补充安全协议》进一步明确双方的权利和义务。
(四)安全管理情况
经调查,北江公司对贝越公司作业人员开展了安全培训;向贝越公司出具《广西武宣北江实业有限公司高空作业危险告知书》及《施工现场安全告知书》;定期开展安全检查。
二、事故概况
(一)事故发生经过及救援情况
2021年3月3日7时许,贝越公司员工邢某开、陈某平、朱某燕、秦某强、张某垒到该工程项目原料筛分楼进行设备吊装工作,其中:邢某开、朱某燕、张某垒在原料筛分楼负责设备卸吊,秦某强负责操作电动葫芦,陈某平在原料筛分楼地面负责挂吊钩。10时35分许,吊机从原料筛分楼北侧地面将振动筛电机制支架吊至距地面高度约45米的原料筛分楼,为解挂钩朱某燕使用撬棍将挂钩撬正,张某垒站在楼层边缘手扶挂钩一起解挂钩,随后邢某开解开挂钩上的钢丝绳,挂钩向外摆动张某垒被挂钩的惯性作用带出楼层边缘,此时距离张某垒1米的邢晓开转身看到后下意识地想拉住张某垒,同时朱某燕和秦某强也想施救,但由于挂钩惯性作用力过大,3人施救未果,张某垒最终坠落至地面。随后邢某开、朱某燕、秦某强3人立即一面叫喊一面沿扶梯跑到楼下地面。在楼下的陈某平听到楼上有叫喊声,抬头往楼上看,之后看见张某垒已坠落至地面,陈某平立即跑过去,看到张某垒仰卧在地面上,鼻子和耳朵有鲜血流出,陈某平立即电话联系项目负责人陈某,陈某接报后立即从办公室赶到现场,并于10时38分许拨打急救电话120。约10时48分,120急救人员赶到,医护人员进行现场抢救。11时许,张某垒经抢救无效死亡。
接到事故报告后,县公安局、应急局、经贸局、工业园区管委会、武宣镇政府等部门立即组织人员赶赴现场,开展处置工作。
(二)死者基本情况
张某垒,男,汉族,37岁,户籍住址:河南省临颍县瓦店镇大庙张村312号,身份证号码:411122xxxxxxxx7016,系苏州贝越建设有限公司工人。
(三)直接经济损失
事故造成直接经济损失137.3万元人民币。
(四)善后处理情况
3月4日,贝越公司与死者家属协商赔偿事宜;3月6日签订《赔偿协议书》,由贝越公司一次性赔偿死者家属136万元;3月6日下午死者遗体已火化;5月26日,赔偿款已全部支付,善后处理完毕,死者家属对善后处置工作较满意。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)事故原因
1.直接原因:张某垒忽视安全,高处临边作业未系挂安全带,违章冒险作业,不慎坠落。
2.间接原因:贝越公司安全生产主体责任落实不到位。
(1)安排未持高处作业证人员从事高处安装作业。
(2)未监督从业人员高处临边作业系挂安全带。
(二)事故性质
这是一起一般的生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)贝越公司
1.安排未持高处作业证的人员从事设备安装作业。调查发现,该公司项目负责人未知晓在高处作业人员须持高空作业证,且事故发生当日安排在距地面约45米高的原料筛分楼作业的张某垒、朱某燕等4名员工均未持有高处作业证。
2.未监督从业人员在进行高处临边作业时系挂好安全带。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第四十二条的规定,对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由武宣县应急管理局对贝越公司处以罚款20万元的行政处罚。
(二)广西武宣北江实业有限公司
北江公司对贝越公司作业人员开展了安全培训;向贝越公司出具《广西武宣北江实业有限公司高空作业危险告知书》及《施工现场安全告知书》;定期开展安全检查。建议不对广西武宣北江实业有限公司进行处罚。
(三)陈某
陈某,男,身份证号:610221xxxxxxxx0812 ,身份证地址;陕西省铜川市耀州区正阳路陈坪村六组246号,作为该工程项目的项目经理、项目安全生产主要负责人,未全面督促、检查本单位的安全生产工作,未及时发现和消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,对本次事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由县应急局对陈某进行处罚,罚款数额为其上一年年收入的百分之三十。
(三)张某垒
忽视安全,高处临边作业未系挂安全带,违章冒险作业坠落,是造成本次事故发生的直接责任人。鉴于其已在事故中死亡,不再追究其责任。
五、事故教训及防范整改建议
为吸取本次事故教训,进一步加强安全管理,落实事故防范措施,预防事故重复发生,对贝越公司提出如下整改建议:
(一)企业和项目负责人要深刻吸取事故教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步建立、健全本单位安全生产规章制度,并严格执行。
(二)加强安全生产宣传教育和现场安全管理工作,监督、教育从业人员按照使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品。
(三)组织高空等特种相关作业时,要按照法律法规规定,作业人员必须经专门的安全作业培训,并取得相应资格,方可上岗作业。