2016年4月9日9时许，赤峰佳通有线网络工程安装维护有限公司维修人员在红山区万达广场水岸天街B区8-80商厅屋面进行网络线路维修时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失105.72万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定和《赤峰市人民政府关于切实推进非煤矿山安全生产专项整治落实工作的紧急通知》（赤政字[2007]197号）要求，赤峰市人民政府决定成立由市安监局牵头，调查组组长由市安监局局长李彦彬担任，市住建委、监察局、公安局和总工会等有关部门参加的事故调查组，市人民检察院受邀派员参加了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和专家技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和相关责任人的处理意见及防范措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）、事故单位基本情况

事故单位名称：赤峰佳通有线网络工程安装维护有限公司

地址：赤峰市松山区蒙古族中学对过

注册资金：人民币壹佰万元

法定代表人：刘志勇

组织机构代码证号：67436061-9

经营范围：有线电视、网络工程安装维护

2013年赤峰佳通有线网络工程安装维护有限公司与赤峰万达广场有限公司签订了《赤峰万达广场固定电话和网络穿线工程合同》，合同包括赤峰万达广场所属全部公寓和住宅楼网络及电话线路安装工程，总造价288550.00元。

（二）、事故涉及单位情况

1.事故现场位于B区8-80商厅，业主为张伟、李旭和刘昌虎。商厅建筑面积3182.48平方米，三层框架结构，准备开办幼儿园。业主于2016年3月1日组织施工人员进驻现场进行施工。

2.物业单位：大连万达物业管理有限公司赤峰分公司。负责人：王志彬；公司地址：红山区西拉沐沦大街8号万达广场。物业单位曾于2016年 4月1日向B区8-80商厅业主发放《装修施工许可证》。

（三）、事故现场情况

4月9日事故发生时，赤峰佳通有线网络工程安装维护有限公司维修人员吴明辉、安东方和吕志强正在红山区万达广场水岸天街B区8-80商厅屋面进行网络线路穿管作业。商厅内，业主所雇焊工刘永军等二人正在焊接三楼至屋面钢楼梯转角平台，焊工姜小三和尹海宝在商厅负一层进行焊接作业。B区8-77、78、79、80号商厅一层地面被全部凿掉，负一层部分基础梁被凿碎，部分基础承台外露。

死者安东方坠落地点在红山区万达广场水岸天街B区8-80商厅三楼至屋面钢楼梯转角平台焊接作业现场，该平台面积约7平方米，已焊接完毕4.5平方米，尚有2.5平方米未焊接，平台距一层地面高度11.74米。

二、事故发生经过、抢险救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2016年4月9日早7点，赤峰佳通有线网络工程安装维护有限公司总经理刘志勇安排工人吴明辉、安东方和吕志强三人去万达广场水岸天街B区北门东侧商厅维修网络线路。8:30分左右，吴明辉通过小区北门口外爬梯到达商厅屋面工作。这时，B区8-80商厅业主刘昌虎看见吴明辉就对他说：“屋面外面裸露的网线必须进入墙边的线槽内，不能横穿屋面，我们马上要在屋面施工铺设草坪，弄断网线概不负责。”说完之后，刘昌虎就下楼了。吴明辉决定把屋面的明线穿入铁管，指示楼下的安东方和吕志强往屋面送管，当二人扛着一捆穿线管（穿线管为铁管，长6米，直径2厘米，一捆10根）走到正在装修的B区8-80商厅施工工地时发现有楼梯能通屋面，便扛管上楼，当走到三楼至屋面钢楼梯转角平台处,拐弯时安东方没有注意到平台地面的开口，失足坠落至一层地面。

（二）抢险救援及现场处置情况

安东方坠落后，吕志强马上跑到一楼，看见安东方仰面躺在地上，脑后流血，处于昏迷状态。立即拨打120急救电话，随后又通知了吴明辉，吴明辉到达现场之后，再次拨打120急救电话。9时20分左右，120医护人员到达现场将安东方送至赤峰市医院进行抢救。11时，安东方经抢救无效死亡。

（三）事故报告经过

4月9日9时10分，吴明辉打电话给公司总经理刘志勇。11时，安东方确认死亡之后，11时39分，刘志勇拨打110报警电话上报事故情况，12时37分，红山区治安大队将事故情况电话通知红山区安监局副局长杨向明，红山区安监局接到通知立即赶赴现场核实情况，13时43分电话报市安监局，14时46分，红山区安监局上报事故快报，赤峰市安监局接到快报后，第一时间上报自治区安监局。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。直接经济损失人民币105.72万元。

死亡人员情况：

四、事故原因分析和性质

（一）直接原因

经现场勘查和调查取证，引发本起事故的直接原因是：

赤峰佳通有线网络工程安装维护有限公司维修人员安东方和吕志强二人扛穿线管经过B区8-80商厅内部装修施工工地，行走到正在焊接作业的三楼至屋面钢楼梯转角平台处，安东方不慎从该平台地面开口处失足坠落到一层地面，造成死亡事故发生。

（二）间接原因

1.赤峰佳通有线网络工程安装维护有限公司未健全本单位安全生产责任制，未对员工进行安全生产教育和培训，未按规定监督、教育从业人员佩戴使用劳动防护用品。

2.该公司网络维修作业人员（包括死者安东方）施工作业时违反《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（住建部第439号）第2.0.4条之规定，施工时未佩戴安全帽。

3.B区8-80商厅业主雇佣施工人员施工时违反《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）3.1之规定，施工现场未进行围挡和封闭管理，未设置安全警示标志，使得他方施工人员随意通过该施工现场并酿成事故。

4.大连万达物业管理有限公司赤峰分公司管理人员发现B区8-80商厅业主施工时擅自改建地下一层和改动楼梯，虽下达《违章通知单》，在业主没有切实改正的情况下，于2016年4月1日仍签发了《装修施工许可证》，认可业主继续施工。

（三）事故性质认定

经调查认定，赤峰市红山区万达水岸天街B区8-80号商厅“4·09”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及有关责任人员的处理建议

（一）赤峰佳通有线网络工程安装维护有限公司

1.该公司未健全本单位安全生产责任制，未对员工进行安全生产教育和培训，未按规定监督、教育施工作业人员佩戴使用劳动防护用品，造成1人死亡事故发生，对本起事故负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议给予该公司罚款人民币200，000.00元。

2.刘志勇，赤峰佳通有线网络工程安装维护有限公司法定代表人兼总经理。安全生产第一责任人，未健全本单位安全生产责任制，未对员工进行安全生产教育和培训。其行为违反了《安全生产法》第十八条之规定，对本起事故负直接领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条之规定，建议给予刘志勇处上一年年收入30%的罚款（刘志勇2015年年收入为24,000元），罚款人民币7,200.00元。

（二）万达水岸天街B区8-80号商厅业主刘昌虎雇佣施工人员施工时未对施工现场设置安全警示标志、未对现场进行围挡和封闭管理,对本起事故负有责任。其行为违反了《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）3.1.4和3.2.3之规定。依据《安全生产法》第九十六条第一款之规定，建议给予刘昌虎罚款人民币49，000.00元。

（三）事故调查时发现万达水岸天街B区8-80号商厅业主雇佣施工人员改造商厅时变动了原建筑物的主体和承重结构，施工前业主未委托原设计单位或有相应资质等级的设计单位提出设计方案，违反了《中华人民共和国建筑法》第四十九条、《建设工程质量管理条例》第十五条之规定，建议由红山区建设行政主管部门依法对其进行查处。

（四）大连万达物业管理有限公司赤峰分公司。该公司管理人员发现B区8-80商厅业主施工时擅自改建地下一层和改动楼梯，虽下达《违章通知单》，但在业主没有切实改正的情况下，于4月1日仍签发了《装修施工许可证》，认可业主继续施工。其行为违反了《物业管理条例》（国务院令第504号）第四十六条之规定,建议由红山区房地产行政主管部门依法给予查处。

六、防范和整改措施

（一）赤峰佳通有线网络工程安装维护有限公司要认真吸取事故教训，高度重视安全生产工作，严格按照《内蒙古自治区落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》（内政办发电〔2015〕第79号）要求落实企业安全生产主体责任。切实加强对职工的安全教育和培训，严格执行劳动保护有关规定，使职工增强安全防范意识。要进一步修订完善公司安全管理制度，要把各项安全生产规章制度真正落到处，切实加强对生产作业过程的安全管理。     （二）万达水岸天街B区8-80号商厅业主要严格按照《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《建筑施工安全检查标准》等法律法规有关规定进行房屋改建、装修，并切实加强施工作业的安全管理，确保施工安全。

（三）大连万达物业管理有限公司赤峰分公司切实加强对辖区内房屋改建、装修活动的安全管理，如发现物业管理区域内有违反有关物业装饰装修等方面法律、法规规定的行为，物业公司应当坚决制止，并及时向有关行政管理部门报告。