黄岛中船发动机有限公司“3.21”一般起重伤害事故

2023年3月21日11时30分许，黄岛区薛家岛街道中船发动机有限公司总装车间内发生一起起重伤害事故，造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失约163万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头，开发区公安分局、区市场监管局、区工信局和区总工会等部门和单位有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察机关派员参与事故调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，提出了处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，该事故是一起因员工违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

中船发动机有限公司（以下简称中发公司），成立日期：2017年4月28日，企业类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，注册资本：人民币伍拾伍亿元整，法定代表人：付某昭，公司住所：山东省青岛市黄岛区漓江东路501号，经营范围：船用主机及其零部件和相关设备的设计、生产、测试、销售及售后服务；发电机及发电机组、海洋工程专用设备、石油化工设备、汽轮机及辅机、风能原动设备、水泥机械及其零部件和相关设备设计、生产、测试、销售及售后服务；金属结构件、铸锻毛坯及机加工制造等。

中发公司原名中国船舶重工集团柴油机有限公司，2023年3月15日更名为中船发动机有限公司，属央企二级企业，总部设在青岛，下辖宜昌、大连、青岛三个厂区。

（二）事故发生单位安全管理情况

中发公司董事长付某昭、总经理杨某强对公司安全生产工作负总责，分管副总经理陈某仿分管公司安全生产工作；公司党委委员、青岛制造事业部总经理高某亮负责青岛厂区安全生产工作，安全总监段某强负责日常安全生产管理工作；青岛地区总装车间车间主任樊某春全面负责车间安全生产管理工作，总装车间综合管理科科长赵某超分管车间安全生产管理工作，总装车间设置1名安全员李某。付某昭、陈某仿、段某强、樊某春、李某均取得安全生产管理人员资格证书。

公司成立了安全生产委员会，对本单位的安全生产工作进行统筹调度；制定了全员安全生产责任制及考核办法，逐级签订《安全生产责任状》，明确了各岗位人员安全生产责任范围、考核标准及奖惩办法；针对企业日常生产吊装作业频繁的实际情况制定了《起重作业安全管理制度》并按规定向有关监管部门报告，总装车间制定了《曲轴链轮吊装作业指导书》《曲轴总成装配工艺卡》，但未按《山东省安全生产条例》第三十五条之规定对小件吊装作业进行审批，未有效落实小件吊装作业相关安全管理要求及安全防范措施；制定并执行了年度安全生产教育培训计划，建立了教育培训档案，对包括刘某立、刘某根等员工进行入场三级安全教育培训并进行考核，培训内容涵盖《起重作业安全管理制度》《链轮吊装作业指导书》，但在日常工作中仍存在员工安全意识缺失，习惯性违章操作等问题；制定了安全风险分级管控及事故隐患排查治理制度，分公司、部门、车间三级组织实施并建立台账，识别出曲轴链轮吊装作业过程中存在吊带被锐利的工件吊装孔边缘切断的安全风险，但未对该风险进行有效管控，未采取技术、管理措施及时发现并消除员工违规使用吊带代替专用工装进行吊装作业的事故隐患；总装车间每日对作业现场进行检查巡视，发现问题及时督促整改，但存在未有效落实吊装作业相关安全管理要求及相关防范措施等问题；制定了应急预案，应急演练按规定开展。

（三）事故发生经过

3月21日8时许，中发公司青岛地区总装车间预装班班长唐某忠组织人员进行班前教育并进行当日工作分工。钳工刘某立带领张某俊负责发动机曲轴链轮的安装工作，施工区域位于总装车间西跨北段。班前会后，刘某立、张某俊进行曲轴链轮安装准备工作，吊装作业由取得特种设备作业人员资质的行车班行车操作工于某夏位地面操作行车进行配合。作业现场人员3人，刘某立负责现场指挥及安装固定工作，于某夏操作行车配合，张某俊负责辅助刘某立调整曲轴链轮姿态、安装固定螺栓等辅助工作。

11时许，张某俊被班长唐某忠安排其他工作离开作业现场。

11时20分许，因没有找到专用工装吊具，现场作业指挥人员刘某立在未采取增加护角等有效防护措施情况下决定直接用吊带穿过曲轴链轮吊装孔的方式将位于发动机南侧7m处地面平放的链轮吊起约0.1m，横向移动至待装发动机东侧并纵向提升约1m至安装位置。在此过程中，起重班组起重辅助工刘某根来到吊装现场参与曲轴链轮安装作业。

11时30分许，3人相互配合调整曲轴和曲轴链轮相对位置，刘某立站在待装发动机曲轴东侧高1.2m的工作平台上手扶曲轴链轮的右上角，刘某根站在曲轴链轮的左下方，扶着曲轴链轮的左下角协助调整曲轴链轮位置，于某夏站在待装发动机北侧约3m处操作行车配合。行车将曲轴链轮调整到位后处于停机状态，此时曲轴链轮下端距地面约1m。在刘某立、刘某根调整曲轴链轮与曲轴的相对位置将曲轴链轮合拢至曲轴的过程中，吊带被曲轴链轮吊装孔锐利边缘切断，重1.3t的曲轴链轮坠落并倒向刘某立、刘某根一侧致2人受伤。刘某根头朝东，仰面躺在地上，右腿被压在链轮下方受伤出血；刘某立头朝东南，仰面躺在链轮中间的水泥地面上，右臂被倾倒的曲轴链轮剐蹭受伤。

（四）事故现场情况

事发地位于总装车间西跨，现场可见曲轴链轮掉落在地面处，链轮直径2093mm，重1.3t，吊装孔距曲轴链轮外延129mm，吊带被割断且断口齐整，三人作业位置详见图1。

图1

（五）涉事起重机、起重专用工装及吊带情况

1.起重机基本情况

该起重机为通用桥式起重机，制造单位:无锡国电华新起重运输设备有限公司，制造许可证编号：TS2410894-2012，型号规格：QD350/100/20-39mA5，产品编号：08-632-2，制造完成日期：2008年11月30日，设备注册代码：41103702112009070012，投入使用日期：2009年7月，检验单位：青岛特种设备检验研究院，检验日期：2022年11月2日，检验结论：合格，下一检验日期：2024年11月。

设备性能参数：额定起重重量350/100/20t，跨度39m，起升高度26m，起升速度：0.3-3/0.6-6/4-24m/min，工作环境：非露天，吊具型式：吊钩。

2.起重专用工装及吊带情况

专用工装（图2）由2个厚16mm连接板、1个M36*3六角螺母、1个M36*3*330双头螺柱组成，为中发公司实施曲轴链轮吊装作业定制的专用起重机械索具。

起重吊带为合成纤维材质，产品型号：R01-2T×6m，额定负荷2000kg，安全系数7.1，出厂编号：R2208020972，出厂合格证签证时间：2022年8月30日，生产厂家：巨力索具股份有限公司。该吊带于2022年10月8日启用，日常检查记录显示状态良好。

图2

（六）曲轴链轮及安装工艺

曲轴链轮（图3）直径2093mm，重1.3t，吊装孔距曲轴链轮外延129mm。

曲轴预装工序需要安装2个链轮：第一个链轮采取热装方式，吊起后套入曲轴即可，第二个链轮套入曲轴后用螺栓与曲轴进行固定，事发时正在进行第二个链轮的安装作业。具体工序：首先使用M36*3双头螺母穿过专用工装连接板和链轮的吊装孔，将专用工装的2个连接板分别固定在链轮两侧，用M36螺母固定连接板与曲轴链轮，吊带与曲轴链轮接触面加防护包裹，防止切断吊带；而后将2个卸扣分别固定在专用工装2个连接板的吊装孔上，用吊带穿过卸扣后使用行车吊起链轮装入曲轴；最后用螺栓对曲轴链轮和曲轴进行固定。

中发公司总装车间制定的《链轮吊装作业指导书》中，作业注意事项要求：必须使用专用工装对链轮进行吊装

图3

（七）刘某根的个人身体情况

根据福建邵武市社会保险中心出具《关于刘某根工伤鉴定结果的复函》：刘某根原系福建省邵武市富文储木厂有限责任公司职工，1995年1月参加工伤保险，1995年3月19日发生触电伤害事故，1995年9月28日经邵武市劳动局认定为工伤（邵劳〔1995〕49号），2012年经福建省南平市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍叁级（南劳鉴〔2012〕第311号）。

青岛市黄岛区中心医院门诊病历内容显示，刘某根右侧身体存在陈旧性电击伤痕，由于瘢痕皮革化，救治中无法进行动脉栓塞等止血术，终因创伤失血导致死亡。

青岛市黄岛区中心医院出具的居民死亡医学证明（推断）书内容显示，死者直接死亡原因为失血性休克，引起直接死亡原因的疾病或情况为右下肢碾压伤、右下肢电击伤后遗症。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失约163万元，主要用于善后处理及事故赔偿工作。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

11时32分，综合科科长赵某超电话向车间主任樊某春、副主任张某汇报情况，2人接报后立即赶往事故现场组织应急救援工作。

11时36分，樊某春电话向中发公司青岛制造事业部总经理高某亮汇报情况。高某亮接报后立即向董事长付某昭、总经理杨某强汇报，并按付某昭要求立即赶往事发现场了解情况。

11时40分许，高某亮、安全总监段某强赶到现场。

12时许，段某强电话向董事长付某昭汇报现场应急处置情况，付某昭决定启动二级应急响应，成立应急指挥部及现场应急救援小组。

12时20分，段某强向黄岛区应急管理局报告。接报后，通过西海岸新区管委总值班室应急联动机制，开发区公安分局、区应急管理局、区市场监管局、区工信局等相关负责人及工作人员立即赶赴现场处置，涉事企业不存在瞒报、漏报、迟报等情形。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，于某夏立即呼救，现场工人立即前往事发地点施救并向公司领导汇报。接报后，事业部总经理高某亮、总装车间主任樊某春、副主任张某、综合科科长张某超等人员赶往现场组织应急救援工作。更换吊带后，于某夏重新吊起曲轴链轮，施救人员将刘某根救出并采取绑扎止血等急救措施。

11时32分，安全员李某拨打120。11时44分，第一辆120救护车抵达现场将刘某根送至青岛西海岸新区中心医院救治。11时51分，第二辆120救护车抵达现场将刘某立送至青岛大学医学院附属医院西海岸院区救治。

开发区公安分局、区应急管理局、区市场监管局、区工信局等相关负责人及工作人员接报后立即赶赴现场处置，做好现场保护、勘查和证据收集工作，现场无次生事故灾害或险情。涉事单位能够第一时间组织救援，将伤者及时送往医院救治，对死者的善后工作妥善处置，未造成不良社会影响。

（三）医疗救治和善后情况

1.刘某根于2023年3月21日被收入青岛西海岸新区中心医院救治，因创伤失血性休克于2023年3月22日9时36分死亡，家属安抚、善后及赔偿工作于2023年3月23日完成。

2.刘某立于2023年3月21日被收入青岛大学附属医院西海岸院区救治，诊断为尺侧副韧带断裂（右肘关节）、股骨内上髁骨折（右）、肘关节脱位（右）、尺神经损伤（右）、上肢肌肉损伤，经治疗于2023年3月30日出院，居家休养康复。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，青岛西海岸新区各政府部门及涉事企业均组织开展现场救援和善后处置工作，履行了应急处置责任。

三、事故原因分析

1.员工违规操作。现场指挥人员刘某立违反《曲轴链轮吊装作业指导书》关于必须使用专用工装进行曲轴链轮吊装的规定，违规使用吊带进行吊装作业；作业过程中，刘某根违反吊装作业安全管理规定，位吊物下方协助调整链轮姿态。

2.吊物危险状态。曲轴链轮吊装孔边缘锐利，在未使用专用工装或使用工装但未在吊带与曲轴链轮接触面增加防护包裹的情况下使用吊带进行吊装作业，极易造成吊带断裂致吊物坠落伤人的的生产安全事故。

现场工人调整起吊状态的曲轴链轮合拢至曲轴的过程中，吊带被曲轴链轮锐利的吊装孔切断并坠落倾倒，位曲轴链轮侧面工作平台的刘某立被曲轴链轮剐蹭受伤，位曲轴链轮下方的刘某根被曲轴链轮砸伤右腿。

四、有关责任单位存在的主要问题

中发公司落实安全生产主体责任不到位。

（一）安全生产教育培训不到位。对单位员工进行《起重作业安全管理制度》《曲轴链轮吊装作业指导书》《曲轴总成装配工艺卡》等相关安全生产管理制度、操作规程培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程；从业人员安全意识缺失，违反操作规程进行吊装作业。

（二）安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度落实不到位。识别出曲轴链轮吊装作业过程中存在吊带被工件吊装孔锐利边缘切断的风险隐患，但未对该风险进行有效管控；未采取技术、管理措施及时发现并消除员工违规使用吊带替代专用工装进行吊装作业的事故隐患。

（三）吊装作业组织不规范，作业现场安全管理不到位。未指定安全生产管理人员对吊装作业进行安全检查和监督，未按《山东省安全生产条例》第三十五条之规定对小件吊装作业进行审批，未落实小件吊装作业相关安全管理要求和防范措施。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

刘某根，男，群众，2009入职，中发公司员工。安全意识淡薄，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，未遵守单位安全管理规定及操作规程，位吊物下方作业不慎被坠落倾倒的曲轴链轮砸伤，后经抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，不予追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

刘某立，男，群众，2008年入职，中发公司员工。作为曲轴链轮吊装作业现场指挥人员，未遵守本单位《曲轴链轮吊装作业指导书》关于必须使用专用工装对链轮进行吊装作业的要求，直接用吊带穿过曲轴链轮吊装孔的方式进行吊装作业。吊带被锐利的曲轴链轮吊装孔切断坠落倾倒致位吊物下方作业的人员受伤，后经抢救无效死亡。对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.中发公司。落实企业安全生产主体责任不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十三条之规定，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，就一般事故责任对中发公司处人民币三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

2.高某亮。男，中共党员，2022年6月任中发公司党委委员、青岛制造事业部经理，负责中发公司青岛地区安全生产工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，未有效履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行行政处罚。

3.樊某春。男，中共党员，2023年3月6日任中发公司总装车间车间主任，全面主持总装车间的安全生产、质量、人员调配等工作。作为车间安全生产第一责任人，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，未有效履行安全生产管理职责，对事故的发生负有主要领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行行政处罚。

（四）其他处理建议

建议中发公司对总装车间副主任张某、综合管理科科长赵某超、技术科科长唐某强、总装车间安全员李某、总装车间机座预装班班长唐某忠、安全总监段某强等人按照公司规定进行内部处理，处理结果于收到事故调查报告30日内报区安委办备案。

六、事故主要教训

中发公司树牢安全发展理念不牢、安全风险源头把控失守、安全生产规章制度落实不力，终致生产安全事故发生。

（一）贯彻安全发展理念不牢。对安全生产工作重视程度不够，未能落实好习总书记关于“安全是发展的前提，发展是安全的保障，安全和发展要同步推进”“坚持统筹发展和安全，坚持发展和安全并重，实现高质量发展和高水平安全的良性互动”等指示要求；未能落实好习总书记关于“所有企业都必须认真履行安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产”的指示要求。

（二）安全风险源头把控失守。未严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《山东省安全生产条例》等法律、条例关于危险作业的规定；未能有效落实山东省安全生产“八抓二十条”创新举措；安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度未得到有效落实，未对识别出的安全风险采取有效管控措施，未采取技术、管理措施及时发现并消除员工违章冒险作业的事故隐患。

（三）安全生产规章制度落实不到位。教育培训不到位，对单位员工进行《起重作业安全管理制度》《曲轴链轮吊装作业指导书》《曲轴总成装配工艺卡》等相关安全生产管理制度、操作规程培训不到位，从业人员安全意识缺失，违反公司操作规程进行吊装作业；吊装作业组织不规范，作业现场安全管理不到位，未能按有关法律法规要求落实好危险作业相关安全管理规定及防范措施。

七、事故整改和防范措施

（一）中发公司。要深刻反思和吸取事故教训，对照故事暴露出的各项问题认真组织整改。一是严格按照安全生产教育培训制度组织教育培训，增强员工安全意识，杜绝违章作业。二是制定并完善安全生产各项管理制度，并在日常管理中严格执行。按照危险作业要求对小件吊装作业进行审批，加强日常监管，督导从业人员严格执行相关安全技术操作规程，完善作业方案并优化防范措施，确定专人进行统一指挥并落实好现场安全检查和监督职责；三是加大作业现场安全风险管控和事故隐患排查治理力度，对识别出的风险要严格落实管控措施，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；四是举一反三地推进安全生产排查整改工作，按照“四不放过”的要求，认真查找与安全生产相关的规章制度建设、督查落实、现场管理等方面存在的问题，严格按照施工工艺要求使用符合技术标准的吊具进行吊装作业，优化施工工艺，从根本上消除此类安全隐患，有效防止类似事故的发生。

（二）工信部门。要深刻吸取事故教训，加强对行业范围企业的安全生产检查力度，督促船舶装备等行业工业企业落实安全主体责任，立足源头预防，开展安全隐患自查自纠，发现问题立查立改；发现企业重大安全隐患的，及时移交安全生产监管部门处理，从根本上消除隐患，提高船舶装备等行业工业企业的安全生产水平。

（三）应急管理部门。要牢固树立安全红线意识，认真履行安全管理职责，严格执行国家、省、市、区关于安全生产工作的部署要求，督促企业落实安全生产主体责任。对企业动火作业、吊装作业、有限空间等重点环节和岗位要加强日常安全检查力度，督促企业健全安全生产责任制并落实分解到位，加大作业现场检查力度，举一反三地指导企业进行风险辨识和事故隐患排查治理，对检查出的问题要督促整改落实到位。

2023年3月21日11时30分许，黄岛区薛家岛街道中船发动机有限公司总装车间内发生一起起重伤害事故，造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失约163万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头，开发区公安分局、区市场监管局、区工信局和区总工会等部门和单位有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察机关派员参与事故调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，提出了处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，该事故是一起因员工违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

中船发动机有限公司（以下简称中发公司），成立日期：2017年4月28日，企业类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，注册资本：人民币伍拾伍亿元整，法定代表人：付某昭，公司住所：山东省青岛市黄岛区漓江东路501号，经营范围：船用主机及其零部件和相关设备的设计、生产、测试、销售及售后服务；发电机及发电机组、海洋工程专用设备、石油化工设备、汽轮机及辅机、风能原动设备、水泥机械及其零部件和相关设备设计、生产、测试、销售及售后服务；金属结构件、铸锻毛坯及机加工制造等。

中发公司原名中国船舶重工集团柴油机有限公司，2023年3月15日更名为中船发动机有限公司，属央企二级企业，总部设在青岛，下辖宜昌、大连、青岛三个厂区。

（二）事故发生单位安全管理情况

中发公司董事长付某昭、总经理杨某强对公司安全生产工作负总责，分管副总经理陈某仿分管公司安全生产工作；公司党委委员、青岛制造事业部总经理高某亮负责青岛厂区安全生产工作，安全总监段某强负责日常安全生产管理工作；青岛地区总装车间车间主任樊某春全面负责车间安全生产管理工作，总装车间综合管理科科长赵某超分管车间安全生产管理工作，总装车间设置1名安全员李某。付某昭、陈某仿、段某强、樊某春、李某均取得安全生产管理人员资格证书。

公司成立了安全生产委员会，对本单位的安全生产工作进行统筹调度；制定了全员安全生产责任制及考核办法，逐级签订《安全生产责任状》，明确了各岗位人员安全生产责任范围、考核标准及奖惩办法；针对企业日常生产吊装作业频繁的实际情况制定了《起重作业安全管理制度》并按规定向有关监管部门报告，总装车间制定了《曲轴链轮吊装作业指导书》《曲轴总成装配工艺卡》，但未按《山东省安全生产条例》第三十五条之规定对小件吊装作业进行审批，未有效落实小件吊装作业相关安全管理要求及安全防范措施；制定并执行了年度安全生产教育培训计划，建立了教育培训档案，对包括刘某立、刘某根等员工进行入场三级安全教育培训并进行考核，培训内容涵盖《起重作业安全管理制度》《链轮吊装作业指导书》，但在日常工作中仍存在员工安全意识缺失，习惯性违章操作等问题；制定了安全风险分级管控及事故隐患排查治理制度，分公司、部门、车间三级组织实施并建立台账，识别出曲轴链轮吊装作业过程中存在吊带被锐利的工件吊装孔边缘切断的安全风险，但未对该风险进行有效管控，未采取技术、管理措施及时发现并消除员工违规使用吊带代替专用工装进行吊装作业的事故隐患；总装车间每日对作业现场进行检查巡视，发现问题及时督促整改，但存在未有效落实吊装作业相关安全管理要求及相关防范措施等问题；制定了应急预案，应急演练按规定开展。

（三）事故发生经过

3月21日8时许，中发公司青岛地区总装车间预装班班长唐某忠组织人员进行班前教育并进行当日工作分工。钳工刘某立带领张某俊负责发动机曲轴链轮的安装工作，施工区域位于总装车间西跨北段。班前会后，刘某立、张某俊进行曲轴链轮安装准备工作，吊装作业由取得特种设备作业人员资质的行车班行车操作工于某夏位地面操作行车进行配合。作业现场人员3人，刘某立负责现场指挥及安装固定工作，于某夏操作行车配合，张某俊负责辅助刘某立调整曲轴链轮姿态、安装固定螺栓等辅助工作。

11时许，张某俊被班长唐某忠安排其他工作离开作业现场。

11时20分许，因没有找到专用工装吊具，现场作业指挥人员刘某立在未采取增加护角等有效防护措施情况下决定直接用吊带穿过曲轴链轮吊装孔的方式将位于发动机南侧7m处地面平放的链轮吊起约0.1m，横向移动至待装发动机东侧并纵向提升约1m至安装位置。在此过程中，起重班组起重辅助工刘某根来到吊装现场参与曲轴链轮安装作业。

11时30分许，3人相互配合调整曲轴和曲轴链轮相对位置，刘某立站在待装发动机曲轴东侧高1.2m的工作平台上手扶曲轴链轮的右上角，刘某根站在曲轴链轮的左下方，扶着曲轴链轮的左下角协助调整曲轴链轮位置，于某夏站在待装发动机北侧约3m处操作行车配合。行车将曲轴链轮调整到位后处于停机状态，此时曲轴链轮下端距地面约1m。在刘某立、刘某根调整曲轴链轮与曲轴的相对位置将曲轴链轮合拢至曲轴的过程中，吊带被曲轴链轮吊装孔锐利边缘切断，重1.3t的曲轴链轮坠落并倒向刘某立、刘某根一侧致2人受伤。刘某根头朝东，仰面躺在地上，右腿被压在链轮下方受伤出血；刘某立头朝东南，仰面躺在链轮中间的水泥地面上，右臂被倾倒的曲轴链轮剐蹭受伤。

（四）事故现场情况

事发地位于总装车间西跨，现场可见曲轴链轮掉落在地面处，链轮直径2093mm，重1.3t，吊装孔距曲轴链轮外延129mm，吊带被割断且断口齐整，三人作业位置详见图1。

图1

（五）涉事起重机、起重专用工装及吊带情况

1.起重机基本情况

该起重机为通用桥式起重机，制造单位:无锡国电华新起重运输设备有限公司，制造许可证编号：TS2410894-2012，型号规格：QD350/100/20-39mA5，产品编号：08-632-2，制造完成日期：2008年11月30日，设备注册代码：41103702112009070012，投入使用日期：2009年7月，检验单位：青岛特种设备检验研究院，检验日期：2022年11月2日，检验结论：合格，下一检验日期：2024年11月。

设备性能参数：额定起重重量350/100/20t，跨度39m，起升高度26m，起升速度：0.3-3/0.6-6/4-24m/min，工作环境：非露天，吊具型式：吊钩。

2.起重专用工装及吊带情况

专用工装（图2）由2个厚16mm连接板、1个M36*3六角螺母、1个M36*3*330双头螺柱组成，为中发公司实施曲轴链轮吊装作业定制的专用起重机械索具。

起重吊带为合成纤维材质，产品型号：R01-2T×6m，额定负荷2000kg，安全系数7.1，出厂编号：R2208020972，出厂合格证签证时间：2022年8月30日，生产厂家：巨力索具股份有限公司。该吊带于2022年10月8日启用，日常检查记录显示状态良好。

图2

（六）曲轴链轮及安装工艺

曲轴链轮（图3）直径2093mm，重1.3t，吊装孔距曲轴链轮外延129mm。

曲轴预装工序需要安装2个链轮：第一个链轮采取热装方式，吊起后套入曲轴即可，第二个链轮套入曲轴后用螺栓与曲轴进行固定，事发时正在进行第二个链轮的安装作业。具体工序：首先使用M36*3双头螺母穿过专用工装连接板和链轮的吊装孔，将专用工装的2个连接板分别固定在链轮两侧，用M36螺母固定连接板与曲轴链轮，吊带与曲轴链轮接触面加防护包裹，防止切断吊带；而后将2个卸扣分别固定在专用工装2个连接板的吊装孔上，用吊带穿过卸扣后使用行车吊起链轮装入曲轴；最后用螺栓对曲轴链轮和曲轴进行固定。

中发公司总装车间制定的《链轮吊装作业指导书》中，作业注意事项要求：必须使用专用工装对链轮进行吊装

图3

（七）刘某根的个人身体情况

根据福建邵武市社会保险中心出具《关于刘某根工伤鉴定结果的复函》：刘某根原系福建省邵武市富文储木厂有限责任公司职工，1995年1月参加工伤保险，1995年3月19日发生触电伤害事故，1995年9月28日经邵武市劳动局认定为工伤（邵劳〔1995〕49号），2012年经福建省南平市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍叁级（南劳鉴〔2012〕第311号）。

青岛市黄岛区中心医院门诊病历内容显示，刘某根右侧身体存在陈旧性电击伤痕，由于瘢痕皮革化，救治中无法进行动脉栓塞等止血术，终因创伤失血导致死亡。

青岛市黄岛区中心医院出具的居民死亡医学证明（推断）书内容显示，死者直接死亡原因为失血性休克，引起直接死亡原因的疾病或情况为右下肢碾压伤、右下肢电击伤后遗症。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失约163万元，主要用于善后处理及事故赔偿工作。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

11时32分，综合科科长赵某超电话向车间主任樊某春、副主任张某汇报情况，2人接报后立即赶往事故现场组织应急救援工作。

11时36分，樊某春电话向中发公司青岛制造事业部总经理高某亮汇报情况。高某亮接报后立即向董事长付某昭、总经理杨某强汇报，并按付某昭要求立即赶往事发现场了解情况。

11时40分许，高某亮、安全总监段某强赶到现场。

12时许，段某强电话向董事长付某昭汇报现场应急处置情况，付某昭决定启动二级应急响应，成立应急指挥部及现场应急救援小组。

12时20分，段某强向黄岛区应急管理局报告。接报后，通过西海岸新区管委总值班室应急联动机制，开发区公安分局、区应急管理局、区市场监管局、区工信局等相关负责人及工作人员立即赶赴现场处置，涉事企业不存在瞒报、漏报、迟报等情形。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，于某夏立即呼救，现场工人立即前往事发地点施救并向公司领导汇报。接报后，事业部总经理高某亮、总装车间主任樊某春、副主任张某、综合科科长张某超等人员赶往现场组织应急救援工作。更换吊带后，于某夏重新吊起曲轴链轮，施救人员将刘某根救出并采取绑扎止血等急救措施。

11时32分，安全员李某拨打120。11时44分，第一辆120救护车抵达现场将刘某根送至青岛西海岸新区中心医院救治。11时51分，第二辆120救护车抵达现场将刘某立送至青岛大学医学院附属医院西海岸院区救治。

开发区公安分局、区应急管理局、区市场监管局、区工信局等相关负责人及工作人员接报后立即赶赴现场处置，做好现场保护、勘查和证据收集工作，现场无次生事故灾害或险情。涉事单位能够第一时间组织救援，将伤者及时送往医院救治，对死者的善后工作妥善处置，未造成不良社会影响。

（三）医疗救治和善后情况

1.刘某根于2023年3月21日被收入青岛西海岸新区中心医院救治，因创伤失血性休克于2023年3月22日9时36分死亡，家属安抚、善后及赔偿工作于2023年3月23日完成。

2.刘某立于2023年3月21日被收入青岛大学附属医院西海岸院区救治，诊断为尺侧副韧带断裂（右肘关节）、股骨内上髁骨折（右）、肘关节脱位（右）、尺神经损伤（右）、上肢肌肉损伤，经治疗于2023年3月30日出院，居家休养康复。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，青岛西海岸新区各政府部门及涉事企业均组织开展现场救援和善后处置工作，履行了应急处置责任。

三、事故原因分析

1.员工违规操作。现场指挥人员刘某立违反《曲轴链轮吊装作业指导书》关于必须使用专用工装进行曲轴链轮吊装的规定，违规使用吊带进行吊装作业；作业过程中，刘某根违反吊装作业安全管理规定，位吊物下方协助调整链轮姿态。

2.吊物危险状态。曲轴链轮吊装孔边缘锐利，在未使用专用工装或使用工装但未在吊带与曲轴链轮接触面增加防护包裹的情况下使用吊带进行吊装作业，极易造成吊带断裂致吊物坠落伤人的的生产安全事故。

现场工人调整起吊状态的曲轴链轮合拢至曲轴的过程中，吊带被曲轴链轮锐利的吊装孔切断并坠落倾倒，位曲轴链轮侧面工作平台的刘某立被曲轴链轮剐蹭受伤，位曲轴链轮下方的刘某根被曲轴链轮砸伤右腿。

四、有关责任单位存在的主要问题

中发公司落实安全生产主体责任不到位。

（一）安全生产教育培训不到位。对单位员工进行《起重作业安全管理制度》《曲轴链轮吊装作业指导书》《曲轴总成装配工艺卡》等相关安全生产管理制度、操作规程培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程；从业人员安全意识缺失，违反操作规程进行吊装作业。

（二）安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度落实不到位。识别出曲轴链轮吊装作业过程中存在吊带被工件吊装孔锐利边缘切断的风险隐患，但未对该风险进行有效管控；未采取技术、管理措施及时发现并消除员工违规使用吊带替代专用工装进行吊装作业的事故隐患。

（三）吊装作业组织不规范，作业现场安全管理不到位。未指定安全生产管理人员对吊装作业进行安全检查和监督，未按《山东省安全生产条例》第三十五条之规定对小件吊装作业进行审批，未落实小件吊装作业相关安全管理要求和防范措施。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

刘某根，男，群众，2009入职，中发公司员工。安全意识淡薄，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，未遵守单位安全管理规定及操作规程，位吊物下方作业不慎被坠落倾倒的曲轴链轮砸伤，后经抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，不予追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

刘某立，男，群众，2008年入职，中发公司员工。作为曲轴链轮吊装作业现场指挥人员，未遵守本单位《曲轴链轮吊装作业指导书》关于必须使用专用工装对链轮进行吊装作业的要求，直接用吊带穿过曲轴链轮吊装孔的方式进行吊装作业。吊带被锐利的曲轴链轮吊装孔切断坠落倾倒致位吊物下方作业的人员受伤，后经抢救无效死亡。对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.中发公司。落实企业安全生产主体责任不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十三条之规定，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，就一般事故责任对中发公司处人民币三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

2.高某亮。男，中共党员，2022年6月任中发公司党委委员、青岛制造事业部经理，负责中发公司青岛地区安全生产工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，未有效履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行行政处罚。

3.樊某春。男，中共党员，2023年3月6日任中发公司总装车间车间主任，全面主持总装车间的安全生产、质量、人员调配等工作。作为车间安全生产第一责任人，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，未有效履行安全生产管理职责，对事故的发生负有主要领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行行政处罚。

（四）其他处理建议

建议中发公司对总装车间副主任张某、综合管理科科长赵某超、技术科科长唐某强、总装车间安全员李某、总装车间机座预装班班长唐某忠、安全总监段某强等人按照公司规定进行内部处理，处理结果于收到事故调查报告30日内报区安委办备案。

六、事故主要教训

中发公司树牢安全发展理念不牢、安全风险源头把控失守、安全生产规章制度落实不力，终致生产安全事故发生。

（一）贯彻安全发展理念不牢。对安全生产工作重视程度不够，未能落实好习总书记关于“安全是发展的前提，发展是安全的保障，安全和发展要同步推进”“坚持统筹发展和安全，坚持发展和安全并重，实现高质量发展和高水平安全的良性互动”等指示要求；未能落实好习总书记关于“所有企业都必须认真履行安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产”的指示要求。

（二）安全风险源头把控失守。未严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《山东省安全生产条例》等法律、条例关于危险作业的规定；未能有效落实山东省安全生产“八抓二十条”创新举措；安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度未得到有效落实，未对识别出的安全风险采取有效管控措施，未采取技术、管理措施及时发现并消除员工违章冒险作业的事故隐患。

（三）安全生产规章制度落实不到位。教育培训不到位，对单位员工进行《起重作业安全管理制度》《曲轴链轮吊装作业指导书》《曲轴总成装配工艺卡》等相关安全生产管理制度、操作规程培训不到位，从业人员安全意识缺失，违反公司操作规程进行吊装作业；吊装作业组织不规范，作业现场安全管理不到位，未能按有关法律法规要求落实好危险作业相关安全管理规定及防范措施。

七、事故整改和防范措施

（一）中发公司。要深刻反思和吸取事故教训，对照故事暴露出的各项问题认真组织整改。一是严格按照安全生产教育培训制度组织教育培训，增强员工安全意识，杜绝违章作业。二是制定并完善安全生产各项管理制度，并在日常管理中严格执行。按照危险作业要求对小件吊装作业进行审批，加强日常监管，督导从业人员严格执行相关安全技术操作规程，完善作业方案并优化防范措施，确定专人进行统一指挥并落实好现场安全检查和监督职责；三是加大作业现场安全风险管控和事故隐患排查治理力度，对识别出的风险要严格落实管控措施，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；四是举一反三地推进安全生产排查整改工作，按照“四不放过”的要求，认真查找与安全生产相关的规章制度建设、督查落实、现场管理等方面存在的问题，严格按照施工工艺要求使用符合技术标准的吊具进行吊装作业，优化施工工艺，从根本上消除此类安全隐患，有效防止类似事故的发生。

（二）工信部门。要深刻吸取事故教训，加强对行业范围企业的安全生产检查力度，督促船舶装备等行业工业企业落实安全主体责任，立足源头预防，开展安全隐患自查自纠，发现问题立查立改；发现企业重大安全隐患的，及时移交安全生产监管部门处理，从根本上消除隐患，提高船舶装备等行业工业企业的安全生产水平。

（三）应急管理部门。要牢固树立安全红线意识，认真履行安全管理职责，严格执行国家、省、市、区关于安全生产工作的部署要求，督促企业落实安全生产主体责任。对企业动火作业、吊装作业、有限空间等重点环节和岗位要加强日常安全检查力度，督促企业健全安全生产责任制并落实分解到位，加大作业现场检查力度，举一反三地指导企业进行风险辨识和事故隐患排查治理，对检查出的问题要督促整改落实到位。