2021年3月3日23时30分左右,在成华区中环路双荆路与双瑞一路、蜀祖路交叉路口,发生1起一般起重伤害事故(以下简称事故),造成1人死亡,1人受伤,直接经济损失144万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(四川省人民政府令第225号)相关规定,成华区政府依法成立了以区应急局局长为组长,区应急局、区纪委监委、区总工会、区公安分局、交警五分局、市住建局、区住建交局、区人社局、区税务局、双水碾街道办事处相关人员参加的成华区中环路双荆路与双瑞一路、蜀祖路交叉路口“2021.3.3”一般起重伤害事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料并询问有关当事人,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将事故相关情况报告如下。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位情况。
四川子午道公路工程有限公司(以下简称子午道公司),公司地址位于成都市武侯区二环路南三段玉通巷4号3-1幢1楼1号,成立于2010年4月22日,公司注册资本金1003万元,法定代表人黄聃,经营范围为:公路工程、公路交通工程、公路路基工程、公路路面工程、市政公用工程、水利水电工程、建筑智能化工程、建筑装修装饰工程、环保工程、城市及道路照明工程、体育场地设施工程、园林绿化工程;公共安全技术防范设施工程设计、施工;涂料制造;金属结构制造;交通及公共管理用金属标牌制造;交通安全、管制及类似专用设备制造;照明灯具制造;电气信号设备装置制造;通信系统设备制造;通信终端设备制造。该公司具有公路工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、公路交通工程公路安全设施专业承包贰级等资质证书,资质证书均在有效期范围内。
(二)事发现场及有关情况。
事发现场位于成华区中环路双荆路与双瑞一路、蜀祖路交叉路口,现场状态为社会车辆自由通行状态。地铁27号线双水碾站施工打围区域位于中环路两侧(机动车道路位于打围区域外)。路口东侧为三代中央隔离护栏,路口西侧为四代中央隔离护栏,水平距离路口西侧15米左右上空有一组110KV架空电力线路,距地面垂直距离 15.3米。
2020年10月22日,成都市公安局交通管理局向成都轨道交通建设指挥部、临时交安单位子午道公司移交了该路段的交通信号标志、中央隔离栏和路名牌等交安设施,该指挥部委托子午道公司具体实施此路段交安设施的拆除工作,双方签订了委托协议,明确了各自的安全管理职责。
(三)事发汽车起重机相关情况。
事发汽车起重机为徐工牌,型号XZJ5164JOZ12,由中国徐州工程机械集团有限公司制造,权属自然人黄某超。车辆识别代号LXGBCA163CA012590,发动机型号SC8DK230Q3,额定功率170/2200千瓦(转/分),最大额定总起重量×工作幅度12000千克×3米,最大设计总质量16000千克,整车整备质量15870千克,出厂时期2012年11月。
(四)事发汽车起重机司机相关情况
事发汽车起重机司机黄某超,男,52岁,2019年11月取得安全管理和作业人员证,证件编号511121********4832,发证机关绵阳市市场监督管理局,有效期至2023年10月。
(四)事故伤亡和经济损失情况。
事故导致1人死亡、1人受伤。死者陶某,性别男,年龄49岁,汉族,身份证号510129********1015,系现场吊装信号工;伤者刘某军,性别男,年龄47岁,身份证号511026********2111,系现场吊装辅工。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,核定事故造成直接经济损失约144万元。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故经过。
2021年3月3日晚,子午道公司组织成都鸿馨劳务有限公司工人对成华区中环路双荆路段中央隔离护栏由东至西进行拆除,现场由司机黄某超操作川AM2853汽车起重机实施吊装作业,信号工陶某负责吊装指挥。23时30分许,当拆除作业进行到距离中环路双荆路与双瑞一路、蜀祖路交叉路口约50米处,司机黄某超在信号工陶某指挥下,举升吊臂对该路段中央护栏进行吊装,在吊臂举升过程中,与该路段上方架空110KV电力线路未保持安全距离,吊臂与高压带电线路距离过近,引起110KV高压线路放电,使起重机金属吊臂带电,导致此时与吊钩接触的陶某触电身亡,辅工刘某军被跨步电压击伤,事故发生。
(二)事故救援情况。
事故发生后,现场人员立即拨打“120”,“120”人员对陶某现场抢救无效,宣告其死亡。随后,120将伤者刘某军送往医院救治。
(三)善后处理情况。
接报后,区应急局、区住建交局、区公安分局、区新经济和科技局、双水碾街道办事处相关人员迅速赶赴事故现场,组织事故调查和处置善后工作,2021年3月5日,当事双方协商达成一致,签订补偿协议书,一次性补偿死者亲属140万元整。2020年4月21日,伤者刘某军出院回家休养康复。
(四)勘查勘验情况。
2021年3月5日,事故调查组邀请专家对车牌号为川AM2853事发汽车起重机进行检测,检测结论为:该起重机操作系统为手动,当事司机在专家指令下进行了现场操作实验,实验中该起重机各机构(起升、回转、变幅、伸缩)无卡滞、无晃动、无自动动作等异常情况,各机构动作灵活可靠、安全技术状况正常。吊臂长12-14米范围内,未发现有电弧光灼烧痕迹。
(五)询问调查情况。
事故调查组通过对现场有关人员的询问调查、查阅管理制度和管理工作记录,认定了以下事实:
1.子午道公司制订了《中环路与蜀祖路交叉口东西两侧中央隔离护栏迁移吊装施工方案》;
2.子午道公司对吊装作业人员开展了安全教育和安全技术交底;
3.司机黄某超持有特种作业人员资格证书;
4.吊装信号工陶某无特种作业人员资格证书;
5.子午道公司对吊装作业人员未发放劳动防护用品。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因。
司机黄某超在无证信号工陶某夜间盲目指挥下,作业中起重机与110KV高压线之间未按《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2012中4.1.22条规定,起重机吊臂与高压带电线路距离过近,未保持安全距离,导致110KV高压线路放电,使金属吊臂带电,是造成这起事故发生的直接原因。
(二)间接原因。
1.子午道公司对安全生产工作不重视,未认真开展安全风险辨识,未采取有效措施管控高压线路下吊装作业触电风险;
2.子午道公司安排不具备吊装作业资格人员从事吊装作业,信号工无证上岗;
3.子午道公司为吊装作业人员未提供劳动防护用品,未落实吊装作业人员应穿戴绝缘手套和绝缘鞋的技术交底要求;
4.子午道公司现场管理人员对吊装作业现场疏于管理,安全监管不到位。
(三)事故性质。
经调查认为,该事故是一起企业安全生产责任不落实、管理不到位而造成的一般责任事故。
四、对事故有关单位及有关人员的责任认定及处理建议
(一)对有关人员的责任认定及处理建议。
1.陶某,吊装作业信号工,未取得特种作业资格,不具备吊装作业指挥知识和能力,盲目指挥、违章操作,导致事故发生,是事故的直接责任人,鉴于其在事故中死亡,依法不予追究责任。
2.周某远,子午道公司现场负责人,履职不到位,对作业现场疏于管理,未认真组织开展安全风险辨识和隐患排查治理,安排无证人员上岗,对作业人员未采取有效防护措施,未能及时制止和纠正违章操作的行为,对事故的发生负有管理责任,建议子午道公司根据公司有关规章制度给予处分。
3.黄聃,子午道公司法人代表,作为生产经营单位主要负责人履职不到位,落实安全生产责任制不力;未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未能及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有领导责任,建议由成华区应急局依据安全生产法律法规进行行政处罚。
(二)对有关单位的责任认定及处理建议。
子午道公司,安全生产责任制不落实,对吊装作业现场安全监管不到位。未认真开展安全风险辨识,未采取有效措施管控高压线路下吊装作业触电风险;安排不具备吊装作业资格人员从事吊装作业,信号工无证上岗;对吊装作业人员未提供劳动防护用品,未落实吊装作业人员应穿戴绝缘手套和绝缘鞋的技术交底要求,是事故发生的责任单位,建议由成华区应急局依据安全生产法律法规进行行政处罚。
五、事故防范和整改措施
事故责任单位子午道公司,要认真吸取事故惨痛教训,举一反三,切实加强安全生产监管,防止类似事故再次发生。立即进行以下事项的整改:
(一)加强安全生产工作,认真开展作业现场安全风险辨识和隐患排查治理,严格落实特种作业规定,确保特种作业人员持证上岗。
(二)加强对吊装等特种作业现场管理,认真制订特种作业施工方案和安全措施并保证落实。
(三)加强对作业人员教育培训,保证从业人员具备必要的安全知识和能力,教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。
(四)加强安全检查及隐患排查力度,及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为,及时消除生产事故隐患。
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