2024年6月4日15时10分许，辽宁永利鑫汇商贸有限公司雇用的车辆到达辽阳鑫丰商品混凝土有限公司场地内卸车时发生起重伤害事故，造成1人死亡,直接经济损失约为190万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》的规定，经县政府批准，6月7日,成立了由县应急局牵头，县纪委监委、县公安局、总工会和首山镇政府等单位组成的辽宁永利鑫汇商贸有限公司“6·4”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并聘请有关专家参与调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，该起事故是由于事故发生单位缺少发包、出借安全管理，吊装作业现场管理混乱、无序，指挥、作业人员违章冒险蛮干造成的责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.辽宁永利鑫汇商贸有限公司

辽宁永利鑫汇商贸有限公司（以下简称永利鑫汇商贸公司）是一家以矿产品加工、设备安装为主的工贸企业，注册地址辽阳市文圣区小屯镇中街，厂址位于灯塔市西大窑镇上缸窑村，从业人员6人。2019年8月27日辽阳市行政审批局签发营业执照，为民营企业，类型为有限责任公司，注册资本789万元，法定代表人秋莉。

2.文圣区佟阳货运运输户

文圣区佟阳货运运输户（以下简称佟阳运输户）是一家个人经营的道路普通货物运输单位，住所位于辽阳市文圣区小屯镇冮官屯村5-60。2017年11月16日辽阳市文圣区市场监督管理局签发营业执照，类型为个体工商户，经营者佟阳。2022年4月9日辽阳市文圣区交通运输局颁发道路运输经营许可证，并向其投入运输的辽K2A807重型载货专项作业车和辽K91182重型载货专项作业车配发车辆营运证。

3.辽阳鑫丰商品混凝土有限公司

辽阳鑫丰商品混凝土有限公司（以下简称鑫丰商混公司）是一家以建筑用石加工、混凝土加工为主的工贸企业，住所位于辽阳市首山镇新风龙腾花园人民街84-4栋4单元10层37号。2022年10月21日辽阳县市场监督管理局签发营业执照，为民营企业，类型为有限责任公司，注册资本2600万元，法定代表人刘树江。

（二）事故发生单位及相关单位的安全管理情况

1.永利鑫汇商贸公司

永利鑫汇商贸公司称已建立安全生产责任制、安全管理规章制度和安全操作规程，并以每周开会的形式对员工进行安全生产教育和培训，但未进行考核（经过事故调查组多次要求该公司提供相关资料，但秋莉拒绝提供)。

2.佟阳运输户

佟阳运输户未建立安全生产责任制、安全管理规章制度和安全操作规程，未能保证安全生产条件所必需的资金投入，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，仅在作业前口头叮嘱相关注意事项。

3.鑫丰商混公司

鑫丰商混公司已建立安全生产责任制、安全管理规章制度和安全操作规程，但没有明确相关方安全管理的要求。

（三）事故发生的经过

事故发生前，永利鑫汇商贸公司与鑫丰商混公司曾经有过业务往来，因鑫丰商混公司欠永利鑫汇商贸公司货款，故鑫丰商混公司刘树江拟用部分碎石料作为货款顶账。由于这批碎石料灰分较大，所以永利鑫汇商贸公司秋莉和生产厂长石卫民提议先就地将碎石料筛分然后再交付。刘树江表示同意，并说顶账结算后剩余的碎石料自己公司还能使用。

2024年6月4日，永利鑫汇商贸公司雇用佟阳运输户一台辽K2A807重型载货专项作业车（随车起重运输车，以下简称随车吊），运送皮带头轮和皮带支架等筛分设备附件，装车地为灯塔市西大窑镇上缸窑村永利采石场即永利鑫汇商贸公司厂区，运达地为首山镇向阳寺村鑫丰商混公司用于堆放碎石料场地的院内。此前已雇用佟阳运输户运送1次筛分设备等相关货物，这次由石卫民安排本公司员工刘金龙和杨永宏跟车装卸。

图1 涉事辽K2A807重型载货专项作业车

6月4日中午11点多，佟阳电话通知随车吊司机周福旺驾驶涉事随车吊运送这批货物，15时左右到达卸车地。随后，周福旺操作支腿操纵杆将2个前支腿油缸伸至地面，稳定随车吊后，坐在随车吊驾驶室右后侧操作平台上准备吊装货物。在地面的杨永宏摘掉主钩悬固吊带；在车厢内的刘金龙用单吊带将车厢内皮带头轮及支架单吊点捆扎后，将吊带另一头挂在吊钩上并告诉周福旺可以起吊，然后移步至后厢板处；随后周福旺开始起吊。不料车厢前边的6根8㎜²铝芯塑套电缆挂到皮带头轮及支架上，当皮带头轮端离开车厢底板时，皮带支架前端立起，无法继续吊装作业。这时，周福旺采取操纵回转操纵杆快速摆动起重臂的方式，试图将挂上的电缆甩掉。此时，刘金龙也发现车厢前边电缆挂到皮带头轮及支架上，立即前去处理。当接近吊物约1.5米左右时，吊挂皮带头轮及支架的吊带突然断裂，落下的皮带头轮及支架倒向车厢后方，砸中刘金龙头部和左肩膀。致使刘金龙仰面倒在车厢中间的铁板件上，头朝车尾并有血迹，脚朝车头，当时有呼吸。送医院经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

将刘金龙送往医院后，在车主佟阳的授意下，周福旺不但没有保护现场，反而继续进行吊装卸车操作，并冲洗现场的血迹，导致事故现场被破坏。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡，直接经济损失约190万元。事故类型为起重伤害，事故等级为一般事故。

图2 永利鑫汇商贸公司“6·4”起重伤害事故现场示

图3  永利鑫汇商贸公司“6·4”起重伤害事故关系图

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6月4日15时27分，杨永宏打电话向石卫民报告事故，石卫民随即向秋莉报告事故并通知刘金龙家属。周福旺也打电话向佟阳报告。当秋莉和石卫民等人赶到医院时，刘金龙家属已经向110报警。秋莉在医院得知刘金龙家属已经报警后，就认为等同于报告事故了，故未按规定向县应急局等部门报告。

18时10分，县应急局接到县公安局移交事故线索后，立即赶赴事发现场，并向县委、县政府和市应急局报告。

（二）事故现场应急处置以及医疗救治和善后情况

事故发生后，周福旺立即拨打了120急救电话，15时32分，120急救车到达事故现场，经初步诊断并采取处理措施后，立即将刘金龙送往县中心医院抢救，杨永宏跟随120急救车护送刘金龙前往县中心医院。

16时10分，经县中心医院急诊室抢救后，建议转上级医院治疗。

16时40分，将刘金龙转院到辽阳市中心医院抢救无效，于17时34分死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

随车吊司机采取单点吊卸重心不对称吊件过程中，在吊件挂上6根8㎜²铝芯塑套电缆时，未能停吊处理，再行吊卸吊物，而是采取快速摆动起重臂的方式，试图摆脱挂上的电缆；当6根8㎜²铝芯塑套电缆受起重臂摆动拉力超过其极限承载能力拉断的瞬间，产生的最大叠加静动载荷共同作用在吊带上，且超过吊带的额定载荷，造成吊带瞬间断裂，致使吊件倾落后砸到吊物回转范围内人员的头、肩部，导致事故发生。

（二）间接原因

1.忽视吊装作业现场安全管理

永利鑫汇商贸公司雇用佟阳运输户运送本单位货物，在明知装卸环节存在吊装作业的前提下，仍未安排专门人员进行现场安全管理，也未明确吊装作业指挥人员，放任随车吊司机周福旺、吊装作业人员刘金龙违章冒险蛮干。

2.缺乏相关方安全管理

鑫丰商混公司同意永利鑫汇商贸公司在本单位生产经营场地筛分碎石料以及运送货物等准备工作，但未签订安全生产管理协议或者约定各自的安全生产管理职责，也未能统一协调、管理。永利鑫汇商贸公司雇用佟阳运输户运送本公司货物，未能划分道路运输环节和装卸环节的安全生产责任主体，约定各自的安全生产管理职责。上述行为导致吊装卸车作业安全管理混乱。

3.作业人员无章可循，缺乏安全意识、安全知识和安全操作技能

刘金龙在起吊前未能确认吊件上有无其他杂物，便指挥周福旺起吊，在起吊后未能及时离开车厢；在发现吊件挂上电缆后盲目前去处理。周福旺对刘金龙采用单点系挂重心不对称吊件的错误做法不去纠正，仍然冒险起吊作业；在处理吊件上的电缆时快速摆动起重臂。现场3名作业人员都没有佩戴安全帽等劳动防护用品。上述行为既促使这起事故发生，又加重了伤害程度。

四、事故发生单位及相关单位存在的主要问题

（一）事故发生单位及相关单位存在的主要问题

1.永利鑫汇商贸公司

安全生产管理混乱，未建立健全安全生产责任制、安全管理规章制度和安全操作规程，没有保证基本安全生产投入。企业主要负责人和安全生产管理人员未参加安全生产培训且未取得培训合格证。对从业人员的安全教育和培训不到位，从业人员未经考核合格便上岗作业。未对参与本单位吊装作业的佟阳运输户统一协调、管理，吊装作业的人员不掌握吊装作业的安全知识、不具备安全操作技能，违章冒险蛮干。

2.佟阳运输户

安全生产管理混乱，从未建立安全管理规章制度和安全操作规程，没有保证安全生产所必需的资金投入。日常安全教育和培训不到位，仅仅停留在口头叮嘱上。对设备设施、吊具索具等维护保养粗放，没有日常检查要求。

3.鑫丰商混公司

疏于安全生产管理，没有制定相关方安全管理制度，同意永利鑫汇商贸公司在本单位场地筛分碎石料及其相关准备性活动，既没有签订专门的安全生产管理协议，也没有约定各自的安全生产管理职责，更没有对永利鑫汇商贸公司的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

（二）有关部门存在的主要问题

首山镇政府

未能严格落实属地安全生产监管责任，督促镇安监站履行职责不力。疏于对鑫丰商混公司的监督检查，对鑫丰商混公司同意永利鑫汇商贸公司在本单位场地筛分碎石料及其相关准备性活动带来的安全风险失察。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）有关责任人员

1.刘金龙，男，群众，永利鑫汇公司员工。缺乏安全意识，未佩戴安全帽等防护用品从事吊装作业。在起吊后未能及时离开车厢，当发现吊件挂上电缆后又盲目前去处理，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.杨永宏，男，群众，永利鑫汇公司员工。缺乏安全意识，未佩戴安全帽等防护用品在地面指挥吊装作业。未及时发现并制止周福旺和刘金龙的违章作业行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十九条之规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议永利鑫汇公司依照本单位规章制度给予处分。

3.石卫民，男，永利鑫汇公司生产厂长。不清楚、也未严格履行职责范围内的安全生产管理职责，未对参与本单位吊装作业的佟阳运输户统一协调、管理，吊装作业人员不具备安全操作技能，现场管理混乱。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十七条第一款之规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十条第（一）项之规定，建议由县应急局对其处上一年年收入20%的罚款。

4.秋莉，女，群众，永利鑫汇公司法定代表人。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，吊装作业人员不具备安全操作技能，现场管理混乱。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条之规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由县应急局对其处上一年年收入40%的罚款；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，建议由县应急局移交司法机关处理。

5.周福旺，佟阳运输户随车吊司机。对刘金龙采用单点系挂重心不对称吊件的错误做法不去纠正，仍然冒险起吊作业，对刘金龙未离开吊装范围的行为未予制止，仍然进行吊装作业，在处理吊件上的电缆时快速摆动起重臂。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议由县应急局移交司法机关处理。

6.佟阳，男，群众，佟阳运输户经营者。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未依照《中华人民共和国安全生产法》规定保证安全生产所必需的资金投入，未对本单位从事吊装作业的司机进行安全教育和培训，缺乏必要的管理和监督。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条和第二十三条之规定，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十一条第（一）项之规定，建议由县应急局对其处4.9万元的罚款。事故发生后，授意周福旺继续使用随车吊卸货并清洗现场血迹。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款之规定，对故意破坏事故现场、毁灭有关证据负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定建议由县应急局将其移交司法机关处理。

7.刘树江，男，群众，鑫丰商混公司法定代表人。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，同意永利鑫汇商贸公司在本单位生产经营场地筛分碎石料以及运送货物等准备工作后，未签订专门的安全生产管理协议未对永利鑫汇商贸公司安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未发现安全问题，也未及时督促整改，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由县应急局对其处四千元的罚款。

（二）责任单位

1.永利鑫汇商贸公司

未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；未能监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未对参与本单位吊装作业的佟阳运输户统一协调、管理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条之规定，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项，建议由县应急局对其处50万元罚款。

2.鑫丰商混公司

在拟顶账的碎石料未完成交付、结算，其所有权仍然在本单位的前提下，同意永利鑫汇商贸公司在本单位场地筛选碎石及其相关准备性活动，存在出借生产经营场地的既定事实，但未签订安全生产管理协议或者约定各自的安全生产管理职责，也未能统一协调、管理。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由县应急局对其处二万元罚款。

3.首山镇政府

未能严格落实属地安全生产监管责任，督促镇安监站履行职责不力。鉴于辖区内发生辽宁永利鑫汇商贸有限公司“6·4”一般起重伤害事故造成不良影响，建议首山镇政府向县安委办作出书面检查。

六、事故整改和防范措施

（一）压实生产经营单位安全生产主体责任

各事故发生单位要深刻汲取事故教训，进一步查找生产经营过程中存在的突出问题，强化安全生产红线意识、责任意识和法治意识。企业经营管理者特别是主要负责人和实际控制人要深刻认识到生产经营单位是安全生产的责任主体，应当依法组织生产经营活动，对本单位的安全生产承担主体责任，并对未履行安全生产主体责任导致的后果负责。

（二）加强生产经营单位安全生产管理

各事故发生单位要加强安全生产管理，建立健全本单位安全生产责任制，制定符合本单位实际的安全管理规章制度，按照不同工种、岗位和作业制定安全操作规程，切实解决无章可循的问题。达到用制度管人、用制度管事，避免随机性、随意性和盲目性，防止违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的现象发生。

（三）认真开展安全生产教育和培训工作

各事故发生单位要认真组织开展安全生产教育和培训工作，做到培训不走过场，不流于形式，切实增强主要负责人、其他负责人、安全生产管理人员、特种作业人员和从业人员的安全意识、安全知识、安全管理能力和安全操作技能。要熟知《中华人民共和国安全生产法》规定主要负责人的7条职责以及安全生产管理机构和人员的7条职责，做到依法履职、正确履职。

（四）强化安全生产监督管理

属地政府和行业监管部门要进一步贯彻落实安全生产“三管三必须”的原则，加强辖区和本行业生产经营单位的安全生产监督管理，掌握监管单位的安全生产现状、存在的主要问题和重点难点，特别是对发包、出租出借等生产经营方式产生的风险隐患要及时掌握，加强检查，严格执法，切实克服无序混乱的生产经营行为和冒险蛮干的作业行为。