2024年7月3日9时许，福建省富方建筑工程有限公司在莆田市客运枢纽中心综合楼加装电梯工程（以下简称“事故工程”）进行钢结构吊装作业时发生一起起重伤害事故，造成受害人周某桥死亡、直接经济损失约145万人民币。2024年7月5日，区政府成立了由区应急管理局、莆田市公安局荔城分局、区住建局、区总工会、镇海街道办事处为成员的“7·3”一般起重伤害事故调查组，邀请区监察委参与监督，事故发生单位所在地永安市人民政府派永安市住建局工作人员参加，对事故展开调查。

调查组按照“四不放过”原则，通过现场勘查、调阅有关资料、对相关人员询问等多方调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范建议措施，形成了事故调查报告。

经调查认定，荔城镇海富方建筑“7·3”一般起重伤害事故是一起因兴运旅游未办理工程建设手续，富方建筑未落实安全生产主体责任，黄某新违规承揽工程，叶某山忽视安全使用应报废的严重锈蚀的钢丝绳索具，在钢结构吊装作业过程中索具断裂、吊重坠落，导致周某桥被坠落的钢结构柱体砸到并掉落地面，受伤死亡而造成的一般生产安全责任事故。事故有关情况如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及事故有关单位、人员概况

1.事故发生单位（施工单位）富方建筑基本信息

2.事故有关单位（建设单位）兴运旅游基本信息

3.事故有关人员

（1）林某展、（2）林某旺、（3）黄某新、（4）尚群某、（5）朱某波、（6）尚会某、（7）周某桥、（8）叶某山

（二）事故发生单位安全管理情况

1.全员安全生产责任制的建立和落实情况

经查，富方建筑未健全并落实事故工程的全员安全生产责任制。

2.项目管理人员配备情况

经查，富方建筑未按规定配备事故工程的项目有关管理人员。

3.人员安全教育培训情况

经查，富方建筑未按规定对事故工程的从业人员进行安全教育培训，未就有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明（即安全技术交底）。

4.安全风险分级管控情况

经查，富方建筑未建立健全并落实事故工程的安全风险分级管控制度。

5.事故隐患排查治理情况

经查，富方建筑未落实事故工程的事故隐患排查治理制度。

6.应急管理制度、应急预案的编制和实施情况

经查，富方建筑未落实事故工程的应急管理制度，未按规定编制并实施事故工程的应急预案。

7.安全操作规程的制定和实施情况

经查，富方建筑未实施本单位的操作规程，未在起重作业中遵守本单位的操作规程。

8.项目转包分包情况

经查，富方建筑将事故工程的分部工程——钢结构外架工程（包工包料）违法分包给了无资质的个人黄某新。为明确工程金额，黄某新向富方建筑的莆田区域总负责人林某展提供了《工程预算单》。

（三）事故发生经过

2024年7月3日9时许，事故工程施工现场，吊车司机叶某山卸完一车钢结构构件后，现场带班（兼地面起重指挥）朱某波安排叶某山开始吊装钢结构。在绑扎拟吊装的钢结构柱体时，朱某波说叶某山用的钢丝绳索具太长（约3m多长），让叶某山换一根短一点的，叶某山便换了随车携带的另一根钢丝绳索具（约20mm粗、1m多长）。钢结构柱体吊至事故工程钢结构外架的第四层后，在钢结构外架施工脚手板上的周某桥（兼高处起重指挥）和工人尚会某在调整校对钢结构柱体方向时，钢丝绳索具突然断裂，钢结构柱体遂向周某桥方向倾斜、掉落，先后砸到了周某桥和钢结构外架第四层、第三层的施工脚手板，最后掉落地面。周某桥被钢结构柱体砸到后随施工脚手板掉落，（裤子）挂在钢结构外架上，头部朝下。

钢结构柱体掉落时，与事故受害人周某桥同在钢结构外架四层施工脚手板上作业的尚会某后退避让、未被砸到，其站立的施工脚手板也未被钢结构柱体砸坏，发现周某桥掉下去后，尚会某便解开安全绳下到1楼，下楼途中看到朱某波、林某旺将周某桥抬到一旁的地面上平放。

事故发生时，朱某波正在工棚里喝水，听到声响后转头看见钢结构柱体掉落，跑过去查看，看见周某桥（裤子）挂在钢结构外架上，头部朝下，之后与林某旺一同将周某桥抬到一旁的地面上平放。

负责现场安全的林某旺看见事故发生后，跑过去查看，后与朱某波一同将周某桥抬到一旁的地面上平放，发现周某桥头部受伤。

9时14分许，林某旺拨打了120急救电话。

9时22分许，到场的富方建筑莆田区域总负责人林某展拨打了110报警电话。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，富方建筑安全员林某旺向富方建筑莆田区域总负责人林某展报告了事故情况。

9时14分许，富方建筑的安全员林某旺拨打了120急救电话。

9时21分许，120市一医院（医疗集团）分中心（站）派出的医生林国敏、护士曾莉莉、司机许志武驾驶救护车到达现场。医护人员到场后，查看受害人周某桥神志深度昏迷，头部、躯体、四肢等多处明显畸形，已无生命体征，初步诊断为呼吸心跳骤停、开放性颅脑损伤特重型，考虑死亡不可逆。

9时22分许，接报后赶到事故现场的林某展拨打了110报警电话。

除拨打120、110外，富方建筑未向应急和住建部门报告事故信息和应急响应启动有关情况。

得知事故发生后，兴运旅游向市国资委报告了事故情况，市国资委向市安办报告了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故受害人周某桥被坠落的钢结构柱体砸到并掉落地面，120、110到场前即已死亡，本起事故没有其他的应急处置情况。

（三）医疗救治和善后情况

周某桥死亡后，莆田市荔城区司法局镇海司法所主持了事故调解，林某展、黄某新、叶某山共支付给周某桥亲属人民币145万并达成了谅解，周某桥遗体于7月7日火化。

三、事故原因分析

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号公布）和GB/T6441-1986《企业职工伤亡事故分类》、GB/T13861-2022《生产过程危险和有害因素分类与代码》的有关规定，同时参考原GB6442-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》，根据有关法规标准的安全要求，结合现场勘查所见、事故有关人员的询问笔录、调阅的有关资料和对事故现场勘验人员的走访，本起事故的发生原因分析如下：

（一）直接原因分析

1.物的不安全状态

造成本起事故的物的不安全状态主要为：起吊重物的绳索不合安全要求。

2.人的不安全行为

造成本起事故的人的不安全行为主要有以下两点：

（1）忽视安全（未按规定对钢丝绳索具进行检查并报废）

（2）使用不安全设备（不合安全要求的绳索）

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.受害人的受伤部位和受伤性质

根据市一医院（医疗集团）分中心（站）的“莆田市院前急救病历”，事故受害人周某桥受伤部位为颅脑，受伤性质为开放性颅脑损伤特重型。

2.起因物和致害物

本起事故为起重伤害事故，导致事故发生的起因物为起重机械，导致事故受害人周某桥死亡的致害物为金属件（坠落的钢结构柱体）。

3.伤害方式和伤害程度

本起事故为起重伤害事故，致害物对事故受害人周某桥的伤害方式为撞击（落下物），伤害程度为死亡。

4.事故类别

本起事故是起重作业中吊重坠落造成受害人周某桥受伤死亡，根据GB/T15236-2008《职业安全卫生术语》第3.9条“起重伤害”的定义——各种起重作业（包括起重机安装、检修、试验）中发生的挤压、坠落（吊具、吊重）、折臂、倾翻、倒塌等引起的对人的伤害，本起事故的事故类别为起重伤害。

5.事故严重程度

本起事故的事故严重程度为死亡事故（重大伤亡事故）。

6.事故等级

本起事故的事故等级为一般事故。

（三）其他可能因素排除

1.排除自杀他杀

根据现场勘验情况和可相互印证的多个事故目击人的事故调查询问笔录，可以排除事故受害人周某桥自杀和他杀的可能。

2.排除次生衍生

事故发生当日，事故地点未发生地震、大风等可能导致次生衍生本起事故的自然灾害，可以排除自然灾害次生衍生本起事故的可能。

（四）间接原因分析

1.建设单位未办理项目建设相关手续

建设单位兴运旅游在城市规划区内进行事故工程的建设，未依法办理建设工程规划许可，也未依法申请对事故工程的主体工程公交大厦原有的规划许可进行变更，未办理手续开展工程建设，是导致本起事故发生的根源，是事故的间接原因之一。

2.建设单位未按规定进行安全生产信息登记

建设单位兴运旅游未按规定进行安全生产信息登记，自觉接受安全生产指导，工程建设安全生产工作失管失控，是导致本起事故发生的间接原因之一。

3.施工单位违法分包分部工程

富方建筑将事故工程的分部工程——钢结构外架工程（包工包料）违法分包给了无资质的个人黄某新，工程施工安全管理不到位，是导致本起事故发生的间接原因之一。

4.施工单位未健全并落实项目全员安全生产责任制

富方建筑事故工程的全员安全生产责任制不健全，项目管理机构报审表中配备的项目人员均未实际到场管理、履行安全生产责任，实际在场管理的林某展、林某旺也未落实其岗位安全生产责任，事故工程施工安全管理存在大量空白，是导致本起事故发生的间接原因之一。

5.施工单位未按规定配备项目有关管理人员

施工单位未按规定配备事故工程有关管理人员，是导致本起事故发生的间接原因之一。事故工程的项目负责人、安全生产管理人员名义上虽有报审，但实际上均未到场管理，其他从业人员林某旺虽自承为安全生产管理人员，但其未经住建部门对其安全生产知识和管理能力考核合格、不具备任职资格。

6.施工单位未落实项目从业人员的安全教育和培训

富方建筑对事故工程从业人员的安全教育和培训，档案记录造假，考核试卷没有针对性，安全技术交底造假，交底内容无针对性且与施工方案、操作规程不一致，安全教育和培训不到位，从业人员不具备必要的安全生产知识、不熟悉有关的安全操作规程、不掌握本岗位的安全操作技能，是导致其在作业中实施不安全行为的原因，是导致本起事故发生的间接原因之一。

7.起重作业的起重指挥（信号工）不具备相应资格

本次事故中，地面起重指挥（信号工）朱某波、高处起重指挥（信号工）周某桥，均未经相应的安全培训，未持“起重指挥特种设备作业人员证”或“建筑施工起重信号工特种作业操作证”，不具备相应的安全知识和操作技能，是导致其在作业中实施不安全行为的原因，是导致本起事故发生的间接原因之一。

8.施工单位未健全并落实项目的安全风险分级管控制度

富方建筑未建立健全并落实事故工程的安全风险分级管控制度，对起重吊装的风险管控责任未明确到岗，措施缺乏针对性，实际管理中也未相应落实，无法有效管控作业风险，是导致本起事故发生的间接原因之一。

9.施工单位未健全并落实项目的隐患排查治理制度

富方建筑未落实事故工程的事故隐患排查治理制度，未发现并消除事故工程存在的诸多事故隐患，是导致本起事故发生的间接原因之一。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）建设单位

兴运旅游在事故工程的建设活动中违反《中华人民共和国城乡规划法》规定，未办理规划许可（变更）等手续开展工程建设，违反《莆田市房建市政小散工程安全生产管理暂行办法》规定，未主动登记工程安全生产信息、自觉接受安全生产指导。

（二）施工单位

富方建筑在明知事故工程未办理相关手续的情况下承接工程施工，不按规定配备项目管理人员，将分部工程违法分包给无资质的个人，未依法落实安全生产主体责任，导致事故工程施工安全管理存在大量空白，安全风险重大、事故隐患重大。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）兴运旅游

兴运旅游未办理工程建设手续，最终导致本起事故的发生，建议由莆田市公共交通集团有限公司对兴运旅游在事故工程建设中存在的违规决策问题，根据有关规定和内部制度问责处理，结果报莆田市人民政府国有资产监督管理委员会。

（二）富方建筑

富方建筑未落实安全生产主体责任，对本起事故的发生负有责任，建议由莆田市荔城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号公布）第十四条的规定，对其给予行政处罚。

（三）林某展

根据《中华人民共和国安全生产法》第五条：“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责”和富方建筑：“区域总负责人是区域安全生产第一责任人，对区域的安全生产工作全面负责”的规定，林某展作为富方建筑莆田区域总负责人，在莆田区域履行主要负责人安全生产管理职责。

林某展未依法履行安全生产管理职责，导致本起事故的发生，建议由莆田市荔城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对其给予行政处罚，同时建议福建省富方建筑工程有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款的规定，对其给予撤职处分。

（四）林某旺

林某旺不具备任职资格、未落实岗位安全责任，建议富方建筑依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条和《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第一款第二项的规定，对林某旺给予批评教育，依照有关规章制度给予处分，并与其解除劳动合同。

（五）黄某新

黄某新不具备资质，挂靠在富方建筑下承揽了事故工程的分部工程——钢结构外架工程（包工包料），导致本起事故的发生，建议由莆田市荔城区住房和城乡建设局依据《福建省建设工程安全生产管理办法》第三十四条的规定，对黄某新给予行政处罚。

（六）叶某山

叶某山忽视安全使用应报废的严重锈蚀的钢丝绳索具，导致本起事故的发生，建议由莆田市荔城区住房和城乡建设局依据《福建省建设工程安全生产管理办法》第四十条的规定，对叶某山给予行政处罚。

六、事故主要教训

（一）手续不全埋隐患根源

项目未办理工程建设手续，项目自始便是“黑户”，埋下隐患根源，安全关口层层失守，风险逐步放大，隐患交织迭加，生产安全事故的发生遂成为大概率事件。

（二）违法分包增安全风险

建设工程违法分包，工程承揽人往往不具备必要的安全知识和管理能力，安全生产管理工作错漏百出，招用的从业人员也往往未经培训便上岗作业，不具备相应的安全知识和操作技能，管理人员违章指挥，从业人员违规作业，安全生产全无保障，安全风险急剧增加。

（三）标本不治酿事故苦酒

安全风险是安全生产的管理对象，安全风险失管失控便构成事故隐患，妥善治理事故隐患是治“标”，妥善采取管控措施是治“本”。“标”不治“本”也不治，安全管理早晚病入膏肓、酿出事故苦酒。

七、事故整改和防范措施

（一）兴运旅游

兴运旅游应当暂停工程建设，做好工程停工、移交工作，抓紧办理项目建设相关手续，在相关手续完成前不得施工，同时妥善做好工程现场的安全管理，防范人员进入停工现场发生意外，防范工程未完工部分意外发生坍塌、脱落（掉落）；在完善手续恢复施工后，认真吸取事故教训，切实履行建设工程安全生产首要责任、做好工程建设安全的统一协调管理工作，主动向镇海街道登记工程安全生产信息、自觉接受安全生产指导，防范生产安全事故的发生。

（二）公交集团

公交集团应当认真吸取事故教训，在集团范围内全面开展一次项目建设决策程序检查和在建工程合规性排查，对违规决策采取纠正措施，及时补齐不合规工程的建设手续，检查排查和纠正补救情况报市国资委。

（三）富方建筑

富方建筑应当认真吸取事故教训，举一反三，依法配齐项目管理人员，依法建立健全并落实本单位的全员安全生产责任制、安全管理规章制度和安全操作规程，切实加强工程施工的安全生产管理，标本兼治，构建安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制，把风险控制在隐患形成之前、把隐患消灭在事故前面。

（四）乡镇街道

各镇街应当结合辖区工作，加强辖区内小散工程的工程安全生产信息登记，对已登记的在建小散工程切实做好安全生产指导，将小散工程的登记指导等一系列工作程序化、常态化，切实做好“放管服”后的事中事后属地监管。