黄岛区“7·17”威海润通公路工程有限公司一般坍塌事故调查报告

2019年7月17日16时30分许，青岛西海岸新区茂山路污水管道施工过程中发生一起管沟侧壁坍塌事故，2名工人被沙土掩埋，至18时40分许，2名被埋工人被救出，均无生命体征。直接经济损失约315万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由黄岛公安分局、区交通运输局、区总工会和红石崖街道办事处等部门和单位参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依据、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）单位基本情况

1.总包单位：山东省路桥集团有限公司（以下简称山东路桥公司）成立于1984年8月7日，法定代表人为周新波，注册类型为其他有限责任公司，住所为济南市经五路330号，经营范围：起重机械设计、生产、安装、改造、维修（须取得许可证后按许可证规定范围经营）；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。(有效期限以许可证为准)。资质证书范围内公路、桥梁工程、隧道工程、市政工程、建筑工程、交通工程、港口与航道工程、铁路工程、城市轨道交通工程施工；资格证书范围内承包境外公路、桥梁、隧道工程、港口与航道工程、铁路工程、城市轨道交通工程及境内国际招标工程及上述境外工程所需的设备、材料出口，工程机械及配件的生产、修理、技术开发、销售、租赁；筑路工程技术咨询、培训；起重机械销售及租赁；建设工程项目的勘察、测量、设计、咨询；承包境外公路工程的咨询、设计项目。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

2017年4月8日取得山东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：（鲁）JZ安许证字〔2005〕180368-05），许可范围：建筑施工，有效期：2017年5月30日至2020年5月29日。2019年1月4日取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号:D137056295）。资质类别及等级：公路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级（可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务）、建筑工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级等。有效期：2021年3月14日。

山东路桥公司以其下属公司山东省路桥集团青岛建设有限公司（以下简称山东路桥青建公司）为主组建项目部，对事发茂山路、开城路等道路新建改造提升工程项目组织进行施工。

2.劳务分包单位：威海润通公路工程有限公司（以下简称威海润通公司）成立于2010年1月27日，注册资本为3000万元，法定代表人为毕见兴，注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为山东省威海市文登区天福街道办事处309国道31K+100米处，经营范围：公路养护、公路工程施工、公路路面工程、公路路基工程、城市园林绿化、市政公用工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2019年1月29日取得山东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：（鲁）JZ安许证字〔2010〕180847-01），许可范围：建筑施工，有效期：2019年3月25日至2022年3月24日。2019年2月1日取得威海市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号:D337085619）。资质类别及等级：市政公用工程施工总承包叁级。有效期：2024年2月1日。

3.监理单位：青岛建通浩源集团有限公司（以下简称建通浩源公司）成立于1994年6月18日，注册资本为1000万元，法定代表人为刘轩峰，注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股）住所为青岛市黄岛区朝阳山路（原北京路10号）阳光大厦10层，经营范围：建筑工程项目代建、管理；工程监理、工程咨询、招标代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2015年3月20日取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理企业资质证书》（证书编号:E137004695-4/1）。业务范围：房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。有效期：2019年8月26日。

4.建设单位：青岛西海岸新区交通运输局。局长为刘学宏，设公路事业发展中心，负责全区公路工程（新、改、扩建、大中修工程及其附属设施）的建设管理工作，对公路工程项目开工后的进度、质量进行全程监督，设工程建设科具体负责。

（二）工程基本情况

2018年11月21日，建设单位青岛西海岸新区交通运输局与山东路桥公司签订了《茂山路、开城路等道路新建改造提升工程施工合同》。工程名称：茂山路、开城路等道路新建改造提升工程，具体项目内容：茂山路（珠宋路至王台镇东外环路）工程西起王台镇东外环路，东至珠宋路，全长约6.48公里，红线宽度60米，双向8车道，路面宽31.5米。合同约定具体开工日期以监理工程师下发开工令为准。

2018年12月26日，青岛西海岸新区交通运输局与建通浩源公司签订了《建设工程监理合同》。工程名称：茂山路、开城路等道路新建改造提升工程，工程地点：茂山路、开城路，工程概算投资额：102840万元。合同中未约定具体开工时间。

2019年7月15日，山东路桥公司与威海润通公司签订了《茂山路（珠宋路至王台镇东外环路）工程给排水工程施工劳务分包合同》。工程名称：茂山路（珠宋路至王台镇东外环路）工程。劳务分包作业范围及内容：K2+000-K4+000段球墨铸铁管及管件安装、消火栓安装、阀门安装、阀门井、检查井砌筑、支墩浇筑、混凝土管安装、挖沟槽土方、风化砂回填、原土回填、余方弃置等。签约合同含税价为：6153808元（人民币）。合同约定劳务分包作业期限计划开始时间为2019年7月20日。

事发时茂山路（珠宋路至王台镇东外环路）工程监理工程师未下发开工令，项目未正式开工。

（三）安全管理情况

1.威海润通公司。该公司总经理为毕见兴，持有山东省交通运输厅颁发的公路水运工程施工企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证书，证书编号：鲁交安A（10）G0040;该公司成立了茂山路（珠宋路至王台镇东外环路）工程项目部，项目负责人为姜凯新，负责项目的全面事务，现场负责人为林基亮，负责现场施工。毕见兴未对茂山路（珠宋路至王台镇东外环路）工程项目部开展督导检查工作。

该公司制定了《安全生产责任制》，但未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；制定了安全生产规章制度及操作规程等安全生产管理资料，包括《安全生产培训和教育制度》、《安全生产监督检查制度》、《安全生产事故隐患排查治理制度》、《项目部安全管理规定》及《挖掘机安全操作规程》等。

2019年7月15日，山东路桥公司与威海润通公司签订了《安全生产合同》，约定了双方的安全生产责任，其中第三条乙方（威海润通公司）的具体责任第（四）条规定：“乙方应对进场员工进行入场安全教育。未经安全教育的，不得进入生产施工现场”、第（七）条规定“乙方不得违章指挥或强令从业人员冒险作业，并且应按照有关规定做好从业人员的劳动保护工作”。威海润通公司未对李茂峰、梁文龙等人进行安全教育培训；未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。施工作业前，未制定开挖施工方案，未进行技术交底；施工作业时，未按《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）、《住房城乡建设部办公厅关于<实施危险性较大的分部分项工程安全管理规定>有关问题的通知》（建办质[2018]31号）的规定要求进行放坡，也未对沟槽进行支护。

2.山东路桥青建公司。该公司法定代表人兼总经理为吴庆东，安全部长为王涛，均持有安全生产管理人员资格证书；成立了茂山路（珠宋路至王台镇东外环路）工程项目部，项目经理为张传德，项目副经理为韩亮，下设施工处、安全部、机料部等部门，施工处负责人为王红星，安全部负责人为韩明照。项目部建立了《安全生产责任制》，规定了项目经理、项目副经理、施工处长及操作工等人员的安全生产责任，张传德与王红星、韩明照等人签订了岗位安全生产责任书；建立了安全生产规章制度和操作规程等安全生产管理资料，包括《安全教育培训制度》、《安全检查制度》、《安全隐患排查治理制度》及《电焊工安全操作规程》等；制定了茂山路（珠宋路至王台镇东外环路）工程安全生产应急预案。

2019年7月15日，山东路桥公司与威海润通公司签订了《施工队伍安全生产责任书》，其中甲方（山东路桥公司）安全职责第11条规定：“严格执行开工报告审批制度，开工报告未获批准的项目，一律不准开工；单项工程和分部工程未经监理工程师批准，一律不得进行施工，坚决杜绝违规施工现象的发生”。

事发时茂山路工程项目未正式开工，茂山路工程项目部未及时发现并制止威海润通公司擅自施工的行为。

3.建通浩源公司。该公司董事长为刘轩峰，分管监理的副总为安坤，茂山路项目监理曲怀忠，项目负责人李玉海，截至事发时该项目未正式开工，监理公司尚未入场，监理工程师未下发开工令。

4.区交通运输局。2019年3月28日，区交通运输局成立茂山路工程建设工作专班，负责项目考核工作、前期工作、统筹协调、施工组织等管理工作，其中征地拆迁协调及工程推进工作由2019年6月14日区公路事业发展中心成立的茂山路征地拆迁及工程推进小组负责，组长为公路事业发展中心副主任周博，具体负责人为公路事业发展中心团委书记、工程建设科临时负责人刘鹏。

（四）现场勘验情况

事故发生地位于青岛西海岸生物质热电有限公司北侧十字路口往东约1000米处，为茂山路给排水工程， 现场有一东西走向管沟，管沟深约3.5   米，上部宽约2米，底部宽约1.3米，施工长度约95米，管沟南侧位置发生部分坍塌，坍塌长度约10米，现场管沟未进行支护，管沟北侧有两堆污水管垛。

图1事发现场图片

二、事故经过、现场处置和善后情况

（一）事故发生经过情况

2019年7月17日上午，威海润通公司项目负责人姜凯新安排现场负责人林基亮带领工人去茂山路项目去挖沟探地质。威海润通公司工人刘卫平就驾驶面包车搭载林基亮、李茂峰和韩建（挖掘机司机）三人到达事发施工现场，随后姜凯新也到达施工现场。到现场后，根据山东路桥青建公司茂山路项目部发放的临时图纸开始挖沟作业，上午10时许，威海润通公司工人梁文龙从外地赶到施工现场进行作业，上午11时许作业结束。下午14时30分许，林基亮带梁文龙等人回到工地继续施工。林基亮在管沟西侧使用经纬仪测量，并指导挖掘；韩建驾驶挖掘机从西往东挖掘管沟；李茂峰与梁文龙配合挖掘机作业，李茂峰负责沟底找平，梁文龙负责用塔尺测量相关数据。姜凯新于下午15时许到达施工现场，并于15时30分许与刘卫平离开。下午16时30分许，韩建进行完挖掘作业后，驾驶挖掘机停到管沟东头等待梁文龙与李茂峰测量及找平，梁文龙与李茂峰在沟底测量期间，管沟南侧沟壁突然发生坍塌，将二人掩埋。

事故发生后，林基亮立刻安排韩建进行施救，并电话报告山东路桥青建公司项目部施工处长王红星，同时拨打了120和119报警，又向姜凯新进行电话汇报。茂山路工程项目部接报后立即安排人员带着工具到现场进行施救，随后119和120都赶到现场，119到达现场后展开施救，先后将梁文龙、李茂峰救出，救出后120进行现场急救，梁文龙、李茂峰二人经抢救无效死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

接报后，管委主任周安、副区长张磊娜、李金国等领导立即赶赴现场指挥救援，区应急管理局、黄岛公安分局、开发区消防大队、区交通运输局、区卫健局和红石崖街道办事处等部门和单位相关负责人及工作人员赶到事故现场进行处置。

区交通运输局协调企业妥善做好死者善后及赔偿维稳工作，至7月23日死者善后及赔偿工作完成。

（三）事故造成的人员伤亡

此次事故造成2人死亡，直接经济损失约315万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

三、事故发生的原因和事故性质

事故调查组依据现场勘查及取证资料，结合现场人员笔录、专家组意见，综合分析事故发生原因如下：

（一）直接原因

事发前连续降雨，事发现场地势较低，大量雨水汇聚于此渗入地下，导致现场土体湿润，含水量接近饱和状态，稳定性差；事发现场上部为粉质黏土，厚度约0.8米，下部为向下倾角约45°层状风化岩，在开挖过程中挖掘机铲齿频繁扰动下部岩体，挖掘机履带不断冲击上层土体，影响沟槽侧壁的稳定性，极易滑塌；施工人员在管沟开挖过程中，未按《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）、《住房城乡建设部办公厅关于<实施危险性较大的分部分项工程安全管理规定>有关问题的通知》（建办质[2018]31号）的规定要求进行放坡，也未对沟槽进行支护，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.威海润通公司。落实企业安全生产主体责任不到位，在未接到开工令的情况下，擅自开挖管沟，且在未设置安全防护措施的情况下，安排人员在管沟底部进行作业，存在违章指挥的行为；未制定开挖施工方案，未进行技术交底；未按照规范要求进行放坡，也未对沟槽进行支护；未对李茂峰、梁文龙等人进行安全教育培训；未向李茂峰、梁文龙等作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

2.茂山路工程项目部。落实管理职责不到位，对劳务分包单位威海润通公司管理不到位，未及时发现威海润通公司擅自施工的行为。

3.区交通运输局。作为危险性较大工程的前期保障单位，未提供真实、准确、完整的工程地质、水文地质和工程周边环境等资料；履行项目发包单位管理职责不力，监督检查不到位，未及时发现并制止威海润通公司非法施工的行为；履行行业主管部门监督管理职责不力，打非治违不到位，未及时查处茂山路项目非法施工的行为。

（三）事故性质

经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1.姜凯新，威海润通公司茂山路工程项目负责人。在项目未取得施工手续的情况下，擅自安排人员进行施工作业，未制定管沟开挖施工方案，施工现场未设置安全防护措施，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

2.林基亮，威海润通公司茂山路工程项目现场负责人。开挖时未按规范要求进行放坡或未对沟槽进行支护，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

（二）行政处罚建议

1.威海润通公司。

对事故的发生负有直接及主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其作出罚款人民币46万元的行政处罚。

2.威海润通公司总经理，毕见兴。

履行主要负责人安全生产管理职责不到位，未健全安全生产责任制，督促、检查安全生产工作不力，未及时发现并消除安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

3.山东路桥青建公司。

对事故的发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其作出罚款人民币46万元的行政处罚。

4.山东路桥青建公司总经理，吴庆东。

履行主要负责人安全生产管理职责不到位，督促、检查安全生产工作不力，未及时发现并消除安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

（三）其他处理建议

1.建议山东路桥青建公司按照公司规定对项目经理张传德、施工处长王红星等其他责任人作出处理，并将处理结果自收到调查报告之日起30日内报区监察委和区安委会办公室备案。

2.建议区交通运输局向区政府作出书面检查，并于收到调查报告之日起30日内报区监察委和区安委会办公室备案；建议区交通运输局公路事业发展中心副主任周博向区交通运输局党组作出书面检查，并于收到调查报告之日起30日内报区监察委和区安委会办公室备案；建议区交通运输局对工程建设科负责人刘鹏进行通报批评，并将处理结果自收到调查报告之日起30日内报区监察委和区安委会办公室备案。

五、事故防范和整改措施

（一）威海润通公司

要认真吸取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，健全并落实安全生产责任制；加强对从业人员的安全生产教育和培训；加强现场安全管理，加大安全事故隐患排查治理力度，采取有效的安全防护措施；严格遵守开工指令，严禁未经允许擅自开工，防止类似事故的发生。

（二）山东路桥青建公司

要以此次事故为警示，深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，按照《山东省安全生产条例》规定设置安全总监并建立安全生产委员会，进一步加强对分包单位的管理，加强对从业人员的安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格，不得上岗作业，加强对作业现场的安全监督管理，严禁擅自开工的行为，防止类似事故的发生。

（三）区交通运输局

要以此次事故为警示，深刻汲取事故教训，作为发包单位严格按照法律法规要求，向施工单位提供真实、准确、完整的工程地质、水文地质和工程周边环境等资料；要进一步加强对项目的监督管理，严禁未经许可擅自开工的行为。作为行业主管部门，要严格落实行业监管责任，要加强对所属工程项目的安全生产监督检查力度，对所有在建工程进行拉网式排查，严格查处未经批准擅自开工的行为，杜绝类似事故发生。