2022年8月30日9时15分许，禹州市国泰砂浆有限公司（以下简称国泰砂浆公司）1号砂浆罐清罐作业时发生一起砂粉塌落事故，造成2人死亡，直接经济损失259万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）等法律法规规定，2022年9月1日，禹州市人民政府成立了由市应急管理局局长郭红伟为组长、副局长王锋为副组长，市应急管理局、公安局、总工会、住建局等单位参加的禹州市国泰砂浆有限公司“8·30”事故调查组（以下简称事故调查组），禹州市纪委监委成立责任追究组参与事故调查工作。

事故调查组认真贯彻市领导有关批示、指示精神，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了事故单位及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故单位和责任人员的处理建议，分析了事故原因及暴露出的问题，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

禹州市国泰砂浆有限公司位于浅井镇浅井村八组，占地面积37333.52平方米，2021年3月4日禹州市市场监督管理局为其核发了营业执照，统一社会信用代码：91411081MA453K2D97，有效期限至2028年4月11日。法定代表人：申某某，注册资本3333万元。2022年7月19日，禹州市住房和城乡建设局为其首次下发了预拌干粉砂浆生产资质（禹建资[2022]3号）。设计生产能力年产100万吨干粉砂浆，正式投产后可达到日产精品骨料2000余吨、干混砂浆3000余吨。

（二）工艺流程

石子由料口处通过皮带传输至制砂机内进行冲击破碎，随后进入振动筛进行级配调整及砂石分离，回料重新回至皮带，经振动筛分级筛分后，通过选粉风机进行抽粉，合格后通过提升机提至1号砂浆罐内，再通过提升机将1号砂浆罐内的砂提至小砂罐仓备用，然后按照化验室下达生产配比标准，将储存罐内机制砂、水泥、粉煤灰、外加剂分别通过配料计量称重后，在混合机内高效均匀混合后进入成品铰刀料口，最终经放料口装入罐车内运输至工地。

（三）1号砂浆罐基本情况

1号砂浆罐于2021年安装，位于厂区二号库正后方距离地面高5米的二楼平台上，罐体为圆柱形，直径6.4米，总高度15米（共分10节，每节1.5米），总容量为467.3方。罐体上方有进砂口，用于化验后合格的机制砂通过提升机提至罐内，罐体与一楼提升机相连，用于提砂至小砂罐混合后装砂浆使用。

二、事故发生经过和抢险救援、善后处理情况

（一）事故发生经过和抢险救援情况

据在现场的目击人国泰砂浆公司铲车司机王某某描述和调查组人员现场勘察，2022年8月30日8时30分许，国泰砂浆公司生产厂长李某和维修班班长兼安全员徐某某站在1号砂浆罐底部平台搭设的脚手架上，李某用气割在罐体下部距平台3.4米处切割一个50cm×60cm的孔，切割好后，两人佩戴安全帽，口罩，系着安全绳（安全绳的另一头系在罐体外焊接的一根铁柱上），徐某某、李某拿着铁锨先后进入罐内进行清理作业。大约5分钟后，王某某听到李某叫喊，随后看见罐体切口处烟尘四起，王某某上到脚手架上拉安全绳，但拉不动，随后立即赶往办公楼向副总经理尹某某报告，两人回到二号库门口处尹某某拨打了119和120电话，到二楼平台看见罐外烟尘还很大，两人迅速上到脚手架上拉罐外的安全绳，仍然拉不动，由于罐内烟尘大看不清楚里面的情况，尹某某迅速到中控室，启动操作开关放1号砂浆罐里的砂粉。10时许禹州市消防救援大队和禹州市人民医院医护人员先后赶到现场，禹州市消防救援大队到达现场经实地查看后在李某切割的孔下方距平台2.1米处又切割了一个70cm×80cm的孔，组织实施救援。11时02分许李某被救出，经现场医护人员诊断李某已失去生命体征；13时20分许徐某某被救出，经现场医护人员诊断徐某某已失去生命体征，两人死亡原因均系掩埋窒息死亡。

事故发生后，国泰砂浆公司第一时间按照国务院493号令第九条之规定上报当地政府及相关部门。

（二）善后处理情况

8月31日，国泰砂浆公司与死者徐中安家属达成赔偿协议；9月1日，该公司与死者李某家属达成赔偿协议，遇难人员善后工作全部处理完毕。

三、事故发生原因和性质

（一）事故直接原因

经调查认定，事故发生的直接原因是，国泰砂浆公司作业人员作业前没有对1号砂浆罐内部作业环境进行评估和安全风险辨识，未制定作业方案、技术措施和应急预案，违反有限空间作业相关规定，违章指挥、违章作业，擅自从罐体下部切割入口，进入罐体作业，导致现场两名作业人员被上方塌落的砂粉掩埋窒息死亡。

（二）事故性质

经调查认定，禹州市国泰砂浆有限公司“8·30”坍塌事故是一起生产安全责任事故。

四、事故暴露出的主要问题

(一)事故单位存在的问题

国泰砂浆公司。（1）清罐作业安全监管存在漏洞盲区。该公司履行安全生产主体责任不力，对清罐作业安全管理不重视，未严格执行有限空间作业审批制度，没有对1号砂浆罐内部作业环境进行评估和安全风险辨识，未制定作业方案、技术措施和应急预案，安全监管存在盲区和漏洞。（2）现场管理不到位。清罐作业期间公司未严格履行现场监督管理职责，现场无安全管理人员，未能及时发现并制止作业人员违章指挥、违章作业，对现场存在的安全隐患和问题失察。（3）安全教育培训流于形式。职工安全教育培训不深入、浮于表面，方式单一，培训效果差，职工安全意识淡薄，自我保护能力差。

（二）行业主管部门存在的问题

禹州市住房和城乡建设局。该局作为干粉砂浆生产企业的主管部门，未按照“三管三必须”的要求，落实行业监管责任，安全监管存在失管漏管。

（三）属地政府存在的问题

禹州市浅井镇人民政府。安全发展理念树的不牢，贯彻落实安全生产法律法规和上级党委政府有关安全生产工作的决策部署不深入不细致，落实属地监管责任不到位。

五、对事故相关单位和有关责任人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故责任单位和责任人员提出如下处理建议：

（一）建议免于追究刑事责任人员

1.李某，男，42岁，国泰砂浆公司生产厂长、全面负责公司生产调度及生产安全等方面的工作，清理1号砂浆罐直接组织者和负责人。作业前没有对1号砂浆罐内部作业环境进行评估和安全风险辨识，未制定作业方案和应急预案的情况下，违章指挥、违章作业，盲目进入罐体进行作业，对事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

2.徐某某，男，58岁，国泰砂浆公司维修班班长兼安全员，清理1号砂浆罐直接参与者。安全意识淡薄，没有自我保护意识，违章作业，对事故负责直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.禹州市国泰砂浆有限公司对事故发生负有责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，对其处65万元的罚款。

2.申某某，男，42岁，国泰砂浆公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，未正确履行安全生产管理职责，在健全公司安全生产责任制、完善落实公司安全生产规章制度和操作规程方面领导不力，对此次清罐作为活动监管不到位，未及时发现并消除清罐作业存在的安全事故隐患，对事故负有主要领导责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款规定，对其处4.6万元的罚款。

（三）地方政府监管部门相关责任人员

对于在事故调查过程发现的地方政府监管部门相关责任人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交市纪委监委责任追究组处理。

（四）对相关责任单位处理建议

1.禹州市住房和城乡建设局未正确落实行业监管责任，建议责成禹州市住房和城乡建设局向禹州市人民政府作出深刻检查。

2.禹州市浅井镇人民政府未认真落实属地监管责任，建议责成禹州市浅井镇人民政府向禹州市人民政府作出深刻检查。

六、事故防范措施

(一)深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。各干粉砂浆企业尤其是禹州市国泰砂浆有限公司要认真汲取本次事故教训，进一步强化安全理念，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全责任体系；完善并严格落实各项安全管理制度和安全技术操作规程，特别是要针对安全管理的薄弱环节，建立完善有效的风险管控和安全隐患排查治理机制，消除管理盲区和漏洞；强化从业人员安全教育培训，严格落实安全措施审批和现场管理，坚决杜绝安全管理图形式、走过场，认真组织开展企业隐患排查治理，消除事故隐患，杜绝生产安全事故的发生。

（二）认真对照安全监管职责，进一步强化安全生产红线意识。全市各级各部门特别是禹州市住房和城乡建设局要切实贯彻落实安全生法律法规和上级党委政府有关安全生产工作的决策和部署，要按照“三管三必须”的要求，进一步完善监管机制措施，加强日常监督检查，及时发现并纠正所监管企业在安全管理方面存在的深层次问题，坚决杜绝行业安全监管工作浮于表面，流于形式，失管漏管。要强化有限空间作业的管理，督促企业严格按照有限空间作业的相关规定，加强风险辨识和隐患排查治理，落实安全防范措施，切实提高企业安全管理水平，坚决防止各类事故发生。

（三）切实提升政治站位，强化属地监管责任。浅井镇人民政府要认真履行属地监管职责，全面构建党政同责、一岗双责、失职追责的安全生产责任体系；深刻汲取事故教训，坚持人民至上，生命至上，树牢安全发展理念，落实属地监管责任，全面加强安全生产日常监管工作，要充分发挥镇应急管理委员会职能，利用全镇安全监管人员网格化管理体系，做到对辖区企业安全监管的全覆盖；督促企业认真落实主体责任，坚决防范各类安全事故发生，推动本辖区安全生产总体形势的稳定与好转。