2025年4月28日12时58分，位于石湫街道的南京威杰新材料有限公司混料打包区发生一起物料坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约125万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，成立南京威杰新材料有限公司“4·28”事故调查组（以下简称“事故调查组”），调查组由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区工信局、区市场监管局和石湫街道办事处派员参加，共同开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、视频分析、询问谈话和查阅有关资料等方式，认真分析研讨，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了整改和防范措施建议，并邀请区纪委监委、区检察院共同参与讨论事故调查报告。

经调查认定，溧水石湫南京威杰新材料有限公司“4·28”坍塌事故是一起因物料装卸不规范、工人安全意识淡薄造成的一般生产安全责任事故。

一、事故原因和事故性质

（一）直接原因

经事故调查组分析，此次事故直接原因是装卸的物料未处于安全稳定状态，物料放置地面后失衡倾倒。陈某对物料倾倒的危险性判断不足，安全意识淡薄，主动前迎倾倒物料，试图阻止无果后被砸倒摔伤，经医治无效死亡。

（二）间接原因

南京威杰新材料有限公司安全生产主体责任落实不到位，一是未落实本单位全员安全生产责任制，责任制考核仅对车间主管与办公室人员开展，未面向全体员工；二是该公司制定的叉车管理制度及操作流程未得到有效落实，叉车装运货物过程中未严格执行不能运送松散货物、运送前应将货物固定的要求；三是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制开展不到位，未辨识出物料装运及卸货环节中存在物料倾倒的风险，对物料倾倒缺少相应的管控措施；四是安全生产教育培训不到位，缺少物料突发倾倒后应急处置等方面的内容；五是劳动防护用品监督佩戴使用不到位，未有效督促员工在有磕碰、撞击、摔倒等伤害头部的风险场所中佩戴安全帽。

（三）事故性质

经调查认定，溧水石湫南京威杰新材料有限公司“4·28”事故是一起因物料装卸不规范、工人安全意识淡薄造成的一般生产安全责任事故。

二、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

陈某，对物料倾倒的危险性判断不足，安全意识淡薄，明知物料倾倒仍主动前迎，后被倾倒物料砸倒摔伤，对事故发生负有直接主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1、杨某某，作为南京威杰新材料有限公司总经理（主要负责人），未落实本单位全员安全生产责任制，未对全体员工开展责任制考核；对物料装卸作业执行操作规程领导不力，未采取有效措施确保叉车工落实操作规程中关于装运货物不能运送松散货物、运送前应将货物固定的要求；落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作不到位，未组织辨识物料装运及卸货环节中存在物料倾倒的风险，对物料倾倒未组织制定相应的管控措施，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定给予行政处罚。

2、杨某某，作为南京威杰新材料有限公司叉车工，未严格落实该公司叉车管理制度和操作规程中的装卸规定，未执行规定中不能运送松散货物、运送前应将其固定的要求，对事故发生负有一定责任。建议由企业按照内部规定对杨德平作相应处理，处理结果报区应急管理局。

3、苏某某，作为南京威杰新材料有限公司车间主管，落实“管生产必须管安全”不力，对物料装卸作业执行操作规程直接领导不力，未采取有效措施确保操作规程的落实，未有效督促员工佩戴安全帽，对事故发生负有一定的领导责任。建议由企业按照内部规定对苏某某作相应处理，处理结果报区应急管理局。

（三）对事故有关责任单位的处理建议

南京威杰新材料有限公司安全生产主体责任落实不到位，未落实全员安全生产责任制，责任制考核仅对车间主管与办公室人员开展，未面向全体员工；落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作不到位，对物料装运及卸货环节的风险辨识不全面，且缺少相应的管控措施；安全生产教育培训不到位，缺少物料突发倾倒后应急处置等方面的内容；劳动防护用品监督佩戴使用不到位，未有效督促员工在有磕碰、撞击、摔倒等伤害头部风险的场所中佩戴安全帽，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予行政处罚。

三、事故防范和整改措施

（一）南京威杰新材料有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。一是建立并完善相应机制，加强全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实；二是加强物料堆放、装运及卸货环节的安全管理，严格落实安全规章制度和操作规程，禁止“三违”作业；三是严格落实安全风险辨识管控和隐患排查治理双重预防工作机制，全面辨识工作场所、作业区域、设备设施、物料以及危险作业等活动中存在的事故隐患，制定并落实管控措施；四是扎实开展安全教育培训工作，按照培训教育计划加强操作规程、安全操作技能和事故应急处置措施等方面的培训，不断提升从业人员安全意识水平；五是要针对不同岗位、不同工艺涉及的危险有害因素，配发相应的劳动防护用品并监督佩戴使用，严防事故发生。

（二）各有关部门及各镇(街)要持续筑牢底线思维、红线意识，进一步吸取事故教训。一是高度重视职工违章纠治工作，并举一反三对企业开展安全警示教育，不断督促其他企业从事故中吸取教训、受到警示、落实责任，同时要推动企业班组设立兼职安全员，落实班前交底工作。二是落实企业自查自改、自知自负责任。指导企业全面排查辨识隐患风险，并梳理完善操作流程和管控措施，持续推动实施企业事故隐患内部报告奖励工作。三是提升“执法+服务”监管水平。运用“综研联检”式体检方式，分批次对企业进行指导。

溧水区政府“4·28”事故调查组

2025年6月