2023年11月10日10时38分，北京市密云区巨各庄镇豆各庄村污水配套管网施工现场，发生一起坍塌事故，造成1人被埋压，经抢救无效死亡。

接事故报告后，区应急局、市公安局密云分局、区住建委、 区水务局、巨各庄镇政府等相关部门立即赶赴现场，开展处置工作。按照区领导批示，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，区政府授权成立了由区应急局、市公安局密云分局、区水务局、区住建委、区总工会、区人力社保局、巨各庄镇政府组成的事故调查组，全面开展事故调查处理工作，并邀请区纪委区监委同步参与。

11月16日，区安委办会同区住建委在巨各庄镇豆各庄村村委会组织全区所有农污工程参建单位，召开"11·10"坍塌事故警示教育现场会，观看事故现场视频，通报事故调查情况，并提出具体工作要求。

事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，经过现场勘查、调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、 事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.建设单位（项目牵头单位）：北京市密云区水务局，法定代表人胡某，机构地址为北京市密云区新北路18号，统一社会信用代码为11110228000107959W。

项目实施主体单位：北京市密云区巨各庄镇人民政府，负责人周某源，机构地址为北京市密云区巨各庄镇水峪村西，统一社会信用代码为111102280001084333。

2.施工总承包单位：河北建工集团有限责任公司（以下简称"河北建工集团"），法定代表人张某平，注册资本81500万元，住所为石家庄友谊北大街146号，统一社会信用代码为91130000104366517F，公司类型为有限责任公司（国有独资），经营范围：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级等。企业资质：市政公用工程施工总承包特级。

实际施工管理单位为河北建工集团有限责任公司密云分公司（以下简称"河北建工密云分公司"），负责人李某，住所为北京市密云区西田各庄镇雁密路99号601室-2173，统一社会信用代码为91110118MA04EK2P9Q，经营范围：在隶属企业授权范围内从事建筑活动。

3.劳务分包单位：北京清盈建筑工程有限公司（以下简称"清盈公司"），法定代表人王某，注册资本3000万元，住所为北京市密云区大城子镇庄头村甲1号，统一社会信用代码为91110113MA01GF8X7D，公司类型为有限责任公司。经营范围：施工总承包；专业承包；劳务分包；技术开发等。

4.监理单位：北京硕华泰工程咨询有限公司（以下简称"硕华泰公司"），法定代表人赵某，注册资本1300万元，住所为北京市昌平区科技园区华通路11号2层204室号。统一社会信用代码为91110114672386700L，公司类型为有限责任公司，经营范围：工程咨询、工程招标代理；工程造价咨询；技术咨询、技术服务；工程监理。企业资质：市政公用工程监理甲级。

（二）工程项目基本情况

密云区美丽乡村巨各庄镇豆各庄村等18个村污水配套管网基础设施建设工程巨各庄镇（以下简称"巨各庄镇污水管网工程"），工程地点为巨各庄镇豆各庄村、金山子村、赵家庄村、塘子村、久远庄村、康各庄村、张家庄村、前焦家坞村、塘峪村。工程建设内容为：敷设污水收集骨干管网；新建检查井；道路破除及恢复等。

（三）事故现场情况

发生坍塌的沟槽位于巨各庄镇豆各庄村中路中段，总长约78米，其中沟槽北部65米已完成污水管敷设及回填，南部13米长沟槽为事发当日开挖，槽口宽约1.9米，坍塌位置深约4.27米，沟槽东侧壁土体坍塌长度约为3.4米，坍塌土方量约2立方米，沟槽内壁无支护且未进行放坡处理，沟槽东侧1米范围内堆积大量开挖土体，现场土壤湿度正常。

二、事故的经过、救援及人员伤亡情况

（一）事故经过及救援情况

2023年11月7日至8日，河北建工集团巨各庄镇污水管网工程项目部组织工人在豆各庄村中路进行路面破除作业，共计破除路面长度162米。

11月9日7时左右，清盈公司施工队长关某林组织工人进行沟槽开挖作业，自豆各庄村中路北部污水井（编号W49）位置向南开挖。

11月9日10时左右，硕华泰公司监理刘某玉到施工现场巡查，发现有1名工人在沟槽内作业，刘某玉立即要求槽内工人停止作业并离开沟槽。随后，刘某玉就施工现场存在的沟槽无支护、沟槽边1米范围内堆土等事故隐患向总包单位施工员夏某飞和劳务分包单位技术员郑某路反馈，要求立即停工整改，同时将该情况反馈至微信工作群，并下达了监理通知（09号）。郑某路向关某林反映相关整改问题后，关某林停止了沟槽开挖作业，安排工人到沟槽北侧砌筑污水检查井（W49-31）作业，未对现场存在的事故隐患进行整改。当日沟槽开挖长度约45米。

11月10日7时左右，关某林带领工人到达豆各庄村中路施工现场，沿着9日已开挖沟槽（停工段）继续向南开挖作业，管道工关某云和李某华负责清理沟槽和辅助测量作业（扶标尺）。

11月10日9时21分左右，总包单位施工员夏某飞到施工现场检查，发现开挖沟槽较深且无支护，并有工人在沟槽内作业，其立即要求槽内工人（关某云）离开沟槽，并现场告知关某林要先做支护再进行作业，随后夏某飞去金山子村施工现场巡查。待夏某飞离开后，关某云擅自返回沟槽中继续作业。

11月10日10时21分，硕华泰公司监理刘某玉到豆各庄村施工现场复查前一日停工整改情况，其发现现场事故隐患未进行整改，新开挖沟槽无支护措施，关某云在新开挖沟槽内停留，刘某玉立即让关某云离开沟槽，关某云从沟槽内爬到地面上。刘某玉现场告知劳务分包单位技术员郑某路停工整改，同时电话通知劳务分包单位现场劳务负责人李某强立即对沟槽做支护，随后刘某玉回到监理项目部向总监裴某震汇报情况，裴某震下发工程暂停令001号。

11月10日10时29分，关某云再次擅自进入沟槽作业。10时37分，管道工李某华从沟槽西侧地面上将标尺递给沟槽内的关某云进行辅助测量作业。10时38分，关某云所处沟槽东侧内壁土体发生坍塌，将其埋压至沟槽西侧内壁。

（二）应急救援情况

11月10日10时38分关某云被坍塌土体埋压，李某华发现后立即呼救，现场工人立即对关某云进行施救。附近村民拨打了120急救电话，120急救人员于10时51分到达现场。10时54分，工人和急救人员将关某云从沟槽内救出后送至区医院进行救治。11时46分，区应急指挥中心接区卫健委报：巨各庄镇污水管网工程豆各庄村施工现场1名工人被坍塌土体埋压受伤，接报事故后，密云区立即启动应急响应，成立专项处置小组，统筹组织区应急局、市公安局密云分局、区住建委、区水务局、巨各庄镇政府开展现场应急处置、死者家属安抚和善后理赔等工作。

（三）应急救援评估情况?

事故发生后，区政府相关部门应急处置及时、有序、高效，信息报送渠道通畅，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。

（四）死者情况

关某云，男，57岁，河北省承德市滦平县人；经北京市密云区公安司法鉴定中心鉴定，符合颅脑损伤合并创伤失血性休克死亡（司法鉴定书编号：MY2003BL0094）。

三、事故的原因和性质

公安机关结合现场勘查情况、尸检情况和调查讯问等分析，排除人为故意刑事犯罪嫌疑。

调查组依法对事故现场进行认真勘查，及时查阅企业相关资料，对事故相关人员进行调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）事故的直接原因

1.事发沟槽未按《沟槽开挖及支护专项施工方案》4.3.2要求进行支护。

2.关某云在明知开挖沟槽存在未做支护的事故隐患的情况下，不听劝阻，违反劳动纪律，擅自进入沟槽作业。

（二）事故的间接原因?

1.项目管理缺失。总包单位未严格按照施工方案组织施工作业，对劳务分包单位的安全生产教育培训考核和安全技术交底流于形式，对劳务分包单位的安全生产工作检查不到位，对施工现场隐患排查治理不到位；劳务分包单位未向作业人员告知作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施，未教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度及安全生产施工方案。

2.现场管理混乱。总包单位对施工现场安全检查流于形式，管理人员履职不到位，未及时发现并消除施工人员违规违章作业行为；劳务分包单位施工队长关某林安全意识淡薄，不执行总包单位和监理单位下达的停工整改指令，违章指挥工人进行沟槽作业。

（三）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任分析及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）建议追究刑事责任的人员

1.清盈公司管道工关某云安全意识淡薄，在明知开挖沟槽存在未做支护的事故隐患的情况下，不听劝阻，违反劳动纪律，擅自进入沟槽作业，被坍塌土体埋压，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2.清盈公司施工队长关某林，未按照施工方案组织施工作业，不执行总包和监理单位下达的停工整改指令，违章指挥工人进行沟槽作业，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚（处理）的人员和单位

1.清盈公司现场劳务负责人李某强，未切实履行自身安全生产职责，未督促项目部从业人员严格执行施工方案，未对该项目进行安全检查，未及时发现施工现场工人违章作业行为，对事故发生负有管理责任，建议清盈公司撤销其职务。

2.清盈公司总经理王某，未切实履行自身安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现现场施工队伍违规违章作业的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和《北京市安全生产自由裁量基准》的规定， 建议区应急局给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3.河北建工集团巨各庄镇污水管网工程项目安全员王某洋，未切实履行自身安全生产管理职责，对施工作业现场检查不到位，未及时发现并消除施工现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议河北建工集团根据公司规章制度对其进行处理。

4.河北建工集团巨各庄镇污水管网工程项目执行经理高某，未切实履行自身安全生产管理职责，未督促劳务分包单位从业人员严格执行施工方案，对施工现场安全检查不到位，未及时发现施工现场工人违章作业行为，对事故发生负有管理责任，建议河北建工集团根据公司规章制度对其进行处理。

5.河北建工集团巨各庄镇污水管网工程项目经理李某琨，未切实履行自身安全生产职责，督促、检查本项目的安全生产工作不到位，未及时发现劳务分包单位未按施工方案施工及现场工人违规违章作业的行为，对事故发生负有管理责任，建议河北建工集团根据公司规章制度对其进行处理。

6.河北建工集团密云分公司密云项目负责人田某云，分管本单位安全生产工作，未切实履行自身安全生产职责，对劳务分包单位安全生产工作督促检查不到位，未及时发现劳务分包单位未按施工方案施工及现场工人违规违章作业的行为，对事故发生负有管理责任，建议河北建工集团根据公司规章制度对其进行处理。

7.河北建工集团密云分公司经理李某，作为公司的主要负责人，未切实履行自身安全生产职责，对劳务分包单位安全生产工作督促检查不到位，未及时消除劳务分包单位未按施工方案施工及现场工人违规违章作业的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和《北京市安全生产自由裁量基准》的规定，建议区应急局给予其上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

8.清盈公司未向作业人员告知作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施；未教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度及安全生产施工方案，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款、第四十四条第一款之规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《北京市安全生产自由裁量基准》的规定，建议区应急局给予该单位罚款六十五万元的行政处罚。

9.河北建工密云分公司未对劳务公司从业人员进行有针对性的安全生产教育培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，不熟悉土方开挖施工方案，不掌握本岗位的安全操作技能；未督促从业人员严格执行本单位《安全施工专项施工方案》《沟槽开挖及支护专项施工方案》；对劳务单位安全管理不到位，未发现劳务分包单位未按照施工方案施工、现场施工人员违规违章作业的行为。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十九条第二款之规定，对事故发生负有责任，依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《北京市安全生产自由裁量基准》的规定，建议区应急局给予该单位罚款六十五万元的行政处罚。

五、相关行业部门和属地政府履职情况

根据北京市密云区人民政府印发的《密云区农村污水（供水）治理工作三年行动实施方案（2019.7-2022.6）》通知（密政发【2020】10号）和《区水务局关于密云区美丽乡村治污（供水）工程项目管理实施分级负责的请示》（京密水字【2022】87号，林立副区长签字同意）两份文件中明确的各单位职责。

区水务局：组织监理公司开展工程监理工作，对工程整体进度、质量、安全进行动态监督管理，对各镇出现的进度偏差提出整改措施建议，督促、汇总各镇项目进度质量、安全情况；

区住建委：负责质量和安全监督；

各相关镇：组织施工单位实施农村污水管网建设。负责本镇项目施工现场组织协调，质量把控、安全监管、文明施工、现场技术管理等。

综上，区水务局、区住建委、巨各庄镇均负有安全监督的责任。

（一）区水务局

今年以来，区水务局按照《密云区农村污水（供水）治理工作三年行动实施方案( 2019.7-2022.6)》相关要求，招投标确定北京硕华泰工程咨询有限公司等6家监理公司负责农村污水（供水）治理工程监理工作，不定期组织召开施工推进会和监理工作专题会，要求监理单位认真履行监理职责，做好工程质量、安全、进度管理工作，同时按照各镇政府相关要求做好监理工作。期间，区水务局组织农村污水（供水）治理工程推进会共8次，为推进密云区农村污水（供水）治理工程共发函4份，对全区农村污水（供水）治理工程施工现场共计巡查138次，对巨各庄镇农村污水（供水）治理工程进行现场巡视检查共8次。其中，2023年8月14日，水务局专班孙某军、赵某泉对豆各庄施工现场巡查，发现豆各庄施工现场存在沟槽未作支护，槽边堆土情况并要求监理监督整改，同日，施工方整改完毕。

（二）区住建委

今年以来，区住建委针对全区污水（供水）工程项目安全监督执法检查324次，查处事故隐患124项，实施行政处罚7起，罚款2.6万元。其中针对巨各庄镇农污工程共检查44次，出动人次133人次，发现事故隐患19项，已全部整改完毕，移交执法队立案处罚1起。其中，2023年6月26日，区住建委宋某鹏、杨某二人对豆各庄村3个施工标段进行了检查未发现问题，对现场施工管理人员作出三个提示，一是毗邻道路及行人过路处开挖的沟槽、坑必须采取有效的临边防护措施及围挡，防止人员坠落，夜间应设红色标志灯；二是沟槽开挖深度超过1.5米，按土质情况放坡或采取有效固壁措施；三是施工现场沟槽、坑边1米内不得堆土、堆料。

坍塌事故发生后，区住建委及时通报了事故情况，要求全区各在施工程参建单位务必深刻汲取事故教训，杜绝侥幸心理，时刻紧绷安全生产这根弦，把安全教育和隐患排查工作做实做细，要求各项目立即开展安全隐患自查自纠，避免类似事故再次发生。

（三）巨各庄镇政府

自2023年3月16日巨各庄镇供水污水项目开工建设以来，该镇制定了《密云区巨各庄镇农村污水和供水工程实施推进工作手册》，聘请村民代表参与项目质量安全监督，建立工程项目例会监督促进机制，统筹开展全镇安全生产和火灾隐患大排查大整治行动的同时，重点加大对各村供水污水项目施工现场进行综合安全检查。

截至11月20日，巨各庄镇共计组织召开调度会议28次，镇党委书记、镇长现场调研、检查20次，组织多部门科室联合开展供水污水改造工程专项检查14次，针对检查发现的问题，镇政府向河北建工集团发函8次，约谈其负责人1次、现场约谈施工监护人1次，所检查出的隐患已全部整改。其中，2023年8月14日，吴某（镇政府聘请的管理公司工作人员）会同区水务局专班工作人员到豆各庄施工现场，发现沟槽未做支护，槽边堆土问题，并责令整改，同日整改完毕；9月21日，10月22日吴某两次在检查豆各庄施工现场，发现开槽施工过程中，槽边堆土过近，不符合安全规定，提出立即整改要求，后整改完毕。

坍塌事故发生后，巨各庄镇政府立即责令全镇各村污水（供水）改造工程全部停工整顿，并组织各部门科室对其他工程项目施工现场危险作业管理情况进行大排查大整治，以坚决遏制此类事故再次发生。

追责问责调查组认为，区水务局、区住建委和巨各庄镇政府履行了各自职责范围内安全监管责任，坍塌事故的原因明确，未发现上述单位及公职人员存在失职失责问题。鉴于在大排查大整治期间仍发生人员伤亡事故，建议向区水务局、区住建委、巨各庄镇政府下发工作提醒函，要求相关单位提高思想认识，切实落实各自安全生产责任，采取有效措施压实施工项目参建单位的安全生产主体责任，提高监督检查频次，加大对违规企业的处罚力度，站在以为人民负责的高度做好安全生产工作。

六、措施与建议

为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制事故发生，提出以下建议措施：

（一）清盈公司。要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，完善现场安全组织结构，建立完善隐患排查整改制度；加强施工现场管理和安全检查，严惩违规违章作业、冒险作业行为；健全安全生产教育培训制度，强化安全生产教育培训和事故案例警示宣传教育，切实提高从业人员自我安全意识，熟悉掌握安全操作和应急处置技能。?

（二）河北建工密云分公司。要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，教育督促本单位及劳务分包单位从业人员严格按照施工方案及安全措施专项方案进行施工；加大对分包单位的管理力度，完善工人现场安全教育培训考核及安全技术交底，对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，加大安全检查力度，严查不履职行为。

（三）硕华泰公司。要加强监理人员和履职情况实地核查；切实履行监理责任，严格按照监理实施细则加强专项施工的监理工作，严格审核施工方案，加大巡视检查力度，督促施工单位严格依据施工方案组织施工作业；加强施工现场监督检查，对发现的事故隐患，要采取切实有效的方式督促整改完毕，并严格依据《建设工程安全生产管理条例》要求及时向建设单位及有关主管部门报告。

（四）区水务局要切实落实建设单位（项目牵头单位）监管责任，进一步加强项目全过程统筹管理，加强对工程整体进度、质量、安全进行动态管理，加强施工过程巡查检查及技术指导，督促各镇政府切实履行实施主体职责，全力保障我区美丽乡村污水（供水）治理工作稳步推进。

（五）区住建委进一步落实部门监督责任，压实项目参建单位的安全生产主体责任，不断深入推进我区安全生产大排查大整治工作，加大对监管项目的执法检查力度，加密检查频次，严厉打击本行业领域内违法违规行为，坚决防范类似事故再次发生。

（六）巨各庄镇政府。要切实加强属地管理责任，严格要求属地所辖企业及在建工程落实企业主体责任，同时加强安全检查工作，结合街乡吹哨，部门报到的工作机制，开展专项联合检查，对问题突出的企业及在建工程进行通报批评，对发现的违法违规行为，依法移送相关部门进行处理。