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湖南振球消防实业有限公司1#厂房新建项目"7·23"脚手架坍塌事故调查报告

  
评论: 更新日期:2024年10月28日

2015年7月23 日上午11时10分,株洲市天元区栗雨工业园内湖南振球消防实业有限公司1#厂房新建项目工地西侧脚手架发生倒塌,事故造成1人当场死亡,2人受伤,事后1人因抢救无效死亡。

事故发生后,市建设业务主管部门工作人员到了现场,并向市安监局进行了报告。8月15日,天元区人民检察院与天元区安监局开始着手对事故发生情况进行前期调查了解,并根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定,报请区人民政府同意,成立了事故调查组,调查组由区安监局、区监察局、区建设局、区公安分局、区总工会等单位负责人和专业人员组成,并邀请区检察院对事故处理进行监督,迅速组织开展案件调查工作。

通过调查,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了事故防范措施,对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故基本情况

发生时间:2015年7月23 日上午11时10分

事故地点:湖南振球消防实业有限公司1#厂房新建项目工地

事故类别:坍塌

伤亡人数:2人死亡,1人受伤

直接经济损失:人民币近300万元

(二)各相关单位基本情况

1.建设单位:湖南振球消防实业有限公司,法人代表符震球。项目建设地点为株洲栗雨工业园江山路7号,总投资3000万元(含1#厂房和3#厂房),项目设计单位为株洲南方燃气轮机工程建筑设计有限公司。

2.施工单位:株洲建兴建筑工程有限公司,法人代表陶跃光,房屋建设工程总承包贰级。湖南振球消防实业有限公司通过直接发包的方式将1#厂房新建项目发包给株洲建兴建筑工程有限公司,于2014年12月签订合同,合同总造价5086600元,并成立湖南振球消防实业有限公司1#厂房新建项目部,同时由李石安担任项目部经理,陶明霞、章恒为安全员。项目于2014年12月开工。

3.监理单位:株洲湘建监理有限责任公司,法人代表程谷云,监理工程资质为房屋建筑工程监理乙级。该公司成立了湖南振球消防实业有限公司1#厂房监理处专门负责该工程监理工作,同时任命总监李德荣,专监黄定贵,监理员杨荣华。

4.有关部门监管情况:该项目质监、安监监督主管部门为株洲市质量安全监督管理处,负责该项目的日常监管和隐患排查治理工作,具体质量负责人姜金明,安全负责人王兵。

二、事故发生的经过及应急救援

2014年12月,湖南振球消防有限公司(甲方)将1#厂房该新建项目发包给株洲建兴建筑工程有限公司(乙方),并聘请株洲湘建监理有限责任公司(丙方)作为监理单位,双方签订施工合同,承包方式采取甲方供主材,乙方劳务承包,乙方配合甲方办理施工许可证,同时于2014年12月组织相关人员进场施工。农历2014年12月底,由陈德民负责的脚手架搭设班开工进场,进行脚手架搭设工作,株洲湘建监理有限公司分别于2015年1月28日、3月19日、4月6日、4月8日、4月29日和5月5日对脚手架搭设的各阶段进行验收,2015年7月10号左右,陈德民等开始脚手架拆除作业。整个脚手架搭拆工作,项目部按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001行业标准制定了脚手架搭拆方案,但实际上陈德民并没有按照此方案施工,凭自身经验进行搭拆工作,在脚手架搭设完成后,考虑到1#厂房左侧(即脚手架倒塌方向)有一条通道,于是在脚手架上采用悬挑式搭设防护棚。

2015年7月20日,株洲湘建监理有限责任公司针对外脚手架连墙杆缺失、安全网缺失、卸料平台负荷过重对施工单位下达了监理工程师整改通知,施工单位22号进行回复,监理单位签署的意见是不合格,继续整改。事故发生后7月23日下午4时左右下达了工程暂停令。

2015年7月23日上午7时左右,架子班班长陈*民、工人廖*金、谢*炎、曾*平(事后调查谢*炎、曾*平没有相关资质证件)在湖南振球消防实业有限公司1#厂房新建项目工地西侧脚手架上从事脚手架拆除作业,西侧脚手架长约80米,高7.8米,西侧装有悬挑式防护棚。作业采取先将拆下的钢管堆码在脚手架上,然后再用塔吊将其运走的方式。刚开始作业时,陈*民负责将拆下来的架管吊走,大约10点左右,陈*民因要买菜做饭,离开了作业现场,将吊运架管的工作交由廖*金。陈德民离开后只剩下廖*金、谢*炎、曾*平三人在进行拆除作业,曾*平在西侧脚手架的北边,廖*金、谢*炎在西侧脚手架的南边。随着脚手架拆除工作进行,拆下来的钢管堆放在作业层上有两堆,每堆大约有50根左右。11点10分左右,正在做菜的陈*民知道外面倒了架子,立即拨打了120急救电话。经现场确认1人当场死亡,2人送往医院抢救,1人因抢救无效于当天下午死亡,1名伤者诊断为轻伤。事故共造成2人死亡,1人轻伤。

三、事故原因及事故性质

(一)直接原因

架子工廖*金、谢*炎、曾*平违章作业。架子工在拆除脚手架时违规将钢管堆积于架体上,造成架体负载过重;架子工未先将已拆除的连墙杆恢复就进行拆除作业,导致脚手架与墙体连接不牢,是造成脚手架坍塌的直接原因。

(二)间接原因

1. 施工单位项目部安全生产管理不到位。安全教育培训、安全技术交底未严格执行,尤其是对新进员工培训和技术交底不到位;施工单位对监理单位停工意见未予落实,继续组织施工,是导致事故发生的间接原因。

2. 现场安全管理人员工作未落实。安全管理人员没有认真履行职责,没有及时发现安全隐患,对现场作业人员相关资质没有进行审查,未对作业人员进行技术交底和安全教育,是导致事故发生的间接原因。

3. 监理单位监理部门未严格履行安全监理职责,总监、专监实属挂名,没有按相关规定到施工现场监理,未及时发现架子工无证上岗,对现场作业人员未采取有效措施,仅对施工单位下达停工通知,是导致此次事故发生的间接原因。

(三)事故性质

经调查,一致认定为生产安全责任事故。

五、责任认定及处理意见、建议

(一)相关人员处理意见、建议

1. 架子工谢*炎、廖*金在架子拆卸过程中,未严格按照作业规程操作和安全管理人员的要求作业,且对安全管理人员和监理人员提出的意见不予重视,违章作业,是导致事故发生的主要原因,负主要责任。介于谢*炎、廖*金已死亡,不再对其责任进行追究。

2. 架子工曾*平在架子拆卸过程中,未严格按照作业规程操作和安全管理人员的要求作业,且对安全管理人员和监理人员提出的意见不予重视,违章作业,是导致事故发生的主要原因,负主要责任。建议由天元区公安分局立案侦查。

3. 架子工班班长陈*民,作为架子工班班长,对存在的隐患未及时采取有力措施,且对本班组人员是否具有特种作业证把关不严,从其他工地临时调入作业人员,是导致事故发生的主要原因,负主要责任。建议由天元区公安分局立案侦查。

4. 安全员陶*霞未认真履行安全员职责,未及时发现安全隐患,没有按规定对作业人员进行安全教育培训和技术交底,对此次事故发生负有直接管理责任,建议由市建设主管部门依法依规进行处理。

5. 项目经理李*安,对安全管理重视不够,对脚手架拆除施工安全隐患整改督促不到位,对架子班工人管理不严,对从业人员资质把关不严,对此次事故负有重要领导责任。建议由市建设主管部门依法依规进行处理。

(二)相关单位处理意见、建议

1. 株洲市建兴建筑工程有限公司安全主体责任不落实,对作业现场管理不善,对各岗位人员安全职责的落实督促不够,对员工日常安全管理、特种作业人员管理不严,安全生产严抓严管的要求贯彻不到位,未能做到有序、合理组织施工,对此次事故负有主要领导责任,由区安全生产监督管理局根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定予以处罚;建议由区建设局会同市建设主管部门依照行业有关规定予以处理。

2.株洲湘建监理有限责任公司在明知连墙杆整改不到位的情况下,未进一步采取有效措施制止施工,对施工单位进行脚手架搭设验收时所依据的《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001行业标准已明令废止,对事故发生负有一定责任。由区安全生产监督管理局根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定予以处罚;建议由区建设局会同市建设主管部门依照行业有关规定予以处理。

以上单位和个人涉及到市级监管部门的,由相应区级监管部门配合调查处理;株洲市质量安全监督管理处作为该项目的政府监管单位,对该项目监管履责情况,建议由区检察机关依法处理。除上述人员和单位外,其他涉事人员和单位由相应公安机关、检察机关、建设部门等依法独立展开调查。

六、事故防范措施

1. 株洲市建兴建筑工程有限公司要对作业现场进行全面检查、排查、整改安全生产事故隐患,组织全员开展事故反思和事故案例的讨论、学习。

2. 株洲市建兴建筑工程有限公司要进一步加强安全教育培训,提高全员安全意识及安全操作技能。加大特种作业人员的管理,提高架子工、高处作业人员的工作责任心,尤其要加强操作规程和施工技能的专业培训,以促进全员安全意识和安全技能的提高。

3. 进一步加强安全隐患排查和整改工作。各班组应对作业活动中存在的危险、危害因素作进一步的识别、评价。对重大的危险、危害因素,要在每天的班前"三交"中,要结合施工生产的实际任务进行有针对性的交底,并督促相应安全措施的落实。

4. 株洲市建兴建筑工程有限公司要切实加强安全生产标准化建设,固化管理流程,固化作业规范,不断完善安全生产内控机制,全面推进标准化作业。各级管理人员须严格执行到岗到位制度,专职安全员应进一步加强现场安全管理力度,加大公司内部安全生产违章行为处罚力度,严厉打击安全生产违章、违纪行为。

5. 株洲湘建监理有限责任公司要进一步加强监理人员的安全培训,增强安全管理人员的安全意识;制定严格的监理程序,一旦发现安全隐患,要有专人负责跟踪落实整改,未整改到位,要采取有效措施保障安全。

6. 加强安全监管。认真开展执法检查,加强计划执法与日常监管的结合,坚决纠正监管不力、工作不实、执法不严等问题。对企业存在的问题不能以罚代管,必须责令企业立即纠正违法违规行为,发现隐患要彻底整改到位。

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