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佟二堡碧海银沙洗浴中心“12.16”一般锅炉爆裂死亡事故调查报告

文档来源：辽阳市应急管理局		点击数：	更新时间： 2026年02月04日
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佟二堡碧海银沙洗浴中心“12.16”
一般锅炉爆裂死亡事故调查报告

佟二堡碧海银沙洗浴中心“12.16”
一般锅炉爆裂死亡事故调查组
2023年12月
 
目录
一般锅炉爆裂死亡事故调查报告	1
一、 事故基本情况	3
（一） 事故发生单位概况	3
（二） 事故发生经过	3
（三） 人员伤亡和直接经济损失	4
（四） 事故信息接报及响应情况	4
（五） 医疗救治和善后情况	5
二、 事故原因分析	5
1.1 锅炉分析	6
三、有关责任单位存在的主要问题	8
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议	8
（一） 因在事故中死亡免予追究责任人员	8
（二） 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议	8
五、事故的主要教训	10
六、事故整改和防范措施	10
（一） 强化安全隐患排查治理，严格落实主体责任	10
（二） 深刻汲取事故教训，严格落实监管责任	11

灯塔佟二堡碧海银沙洗浴中心“12.16”
一般锅炉爆裂死亡事故的调查报告

2018年12月16日上午6时50分，灯塔市佟二堡镇碧海银沙洗浴中心发生一起锅炉爆裂一般事故，事故造成一人受伤，经医院紧急救治，于11天后既2018年12月27日14时23分死亡。事故发生后，佟二堡镇碧海银沙洗浴中心开始停业。   
2023年8月14日，灯塔市应急管理局接到李海霞关于举报佟二堡碧海银沙洗浴中心2018年12月16日发生一起1人（周国付）死亡事件的举报件。按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2023年8月15日，灯塔市成立由市应急管理局、市司法局、市商务局、市总工会、市公安局、市纪委监委、佟二堡镇政府等7家单位组成的事故调查组，对举报情况进行调查核实。
事故调查组认定，灯塔佟二堡碧海银沙洗浴中心2018年“12.6”死亡一人事故，是一起因锅炉爆裂造成的一般生产安全事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
灯塔市佟二堡镇碧海银沙洗浴中心是一家个体工商户，成立于2017年8月15日，由周峰、孙晓东夫妻共同经营，营业执照负责人为孙晓东，经营场所是辽宁省辽阳市灯塔市佟二堡镇四区，组成形式为个人经营，注册日期2017年8月15日，经营范围是洗浴服务。在事故发生后，既2018年12月开始停业至今。
（二）事故发生经过
灯塔市佟二堡镇碧海银沙洗浴中心于2017年8月开始营业，为给浴池提供热水，2017年8月开始使用常压热水锅炉，司炉人员一直是周国付（系洗浴中心经营者孙晓东的公公），周国付系主动承担司炉工任务，从洗浴中心开业时起一直在该洗浴中心担任司炉工作，从未向该洗浴中心索要收取任何报酬。2018年9月，碧海银沙洗浴中心决定对原使用锅炉进行更换。2018年10月1日，碧海银沙洗浴中心以9000元价格从海城市海盛锅炉厂引进1台常压热水锅炉。从锅炉安装运行开始，周峰（系洗浴中心经营者孙晓东丈夫）发现锅炉运行中存在上面有喷水问题，并将此事向锅炉厂家反映，但未得到彻底解决。2018年12月16日凌晨2时左右，周国付（死者）向往常一样，进入锅炉间开展司炉作业。6时50分，锅炉炉体突然爆裂，致使炉体内蒸气喷溅而出，造成周国付体表大面积烫伤。周峰（系洗浴中心经营者孙晓东丈夫）在发现洗浴中心锅炉房有大量水蒸汽冒出后，从相距400米家中开车赶到锅炉房，看到锅炉房内充斥着水蒸汽，地面全是积水，周国付（死者）瘫坐在锅炉旁的椅子上，身体表面有大面积烫伤，周峰立即拨打了120。上午8时左右，120将伤者接到辽阳市急救中心进行救治，上午12时转诊到武警辽宁省总队医院救治。在武警辽宁省总队医院救治11天后，周国付因身体大面积灼伤、肾衰竭，于2018年12月27日14时23分在武警辽宁省总队医院死亡。
（三）人员伤亡和直接经济损失
灯塔佟二堡碧海银沙洗浴中心“12.16”一般生产安全事故造成一人当场受伤，在医治11天后死亡。该事故导致浴池直接停业，直接经济损失88万元。
（四）事故信息接报及响应情况
事故发生后，灯塔市佟二堡镇碧海银沙洗浴中心全力救治伤者，事后又忙于善后处理、与海城锅炉厂法律诉讼、办理离婚手续等客观原因，灯塔市佟二堡镇碧海银沙洗浴中心违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”之规定，存在瞒报事故问题。
（五）医疗救治和善后情况
事故发生后，灯塔佟二堡碧海银沙洗浴中心积极履行伤者救治义务，在伤者死亡后，因周国付（死者）与洗浴中心经营者孙晓东当时是公媳关系，没有发生民事赔偿纠纷问题，未造成不良社会影响。从事故发生时起，碧海银沙洗浴中心处于停业状态。2019年1月起，周峰（系洗浴中心经营者孙晓东丈夫）以死者家属身份，就所购置锅炉存在质量问题导致其父亲死亡为由，向灯塔市人民法院提起法律诉讼。目前尚未最终判决，一直处在与海城市海盛锅炉厂的民事诉讼中。
二、事故原因分析
事故的直接原因是：锅炉炉体破裂引发蒸汽喷溅，直接造成周国付（死者）身体大面积多处烧伤、呼吸道烧伤、多脏器功能衰竭，最终死亡。
直接原因分析
2019年9月30日，上海华碧检测技术有限公司对灯塔市佟二堡镇碧海银沙洗浴中心在事故中爆裂的常压热水锅炉进行了质量鉴定。鉴定报告载明：
在分析说明中说明，
1、锅炉内胆开裂分析
1.1，锅炉分析
锅炉未见液位计和压力表，不符合JB/T7985—2002《小型锅炉和常压热水锅炉技术条件》中第6.5.1条规定“锅炉应按《小型和常压热水锅炉安全监察规定》的规定装压力表、水位表等安全运行参数的指示仪表”的要求。锅炉炉体上喷涂“茶水锅炉”和“高效节能”字样，未见喷涂其它警示标志，不符合JB/T7895—2002《小型锅炉和常压热水锅炉技术条件》中第9.3条规定“常压热水锅炉还应在其炉体的明显位置喷涂‘常压热水锅炉不得承压使用和出口热水温度不超过90℃’的警示标志”的要求。
1.2，大气连通管分析
根据JB/T7985—2002《小型锅炉和常压热水锅炉技术条件》中第6.2.9条相关表述的常压热水锅炉大气连通管的当量通径的理论公式进行计算可知，额定热功率为0.6MW的常压热水锅炉，大气连通管的当量通径应不小于68.16㎜，现场大气连通管外径为48㎜，小于标准中规定的计算值，不符合标准要求。
该锅炉大气连通管出口在锅炉顶部，出口管道由Φ82变径为Φ48（管道上标识1.5寸），经4个弯头后，插入至储水箱内部约700㎜，当水箱中水位淹没大气连通管出口时，大气连通管与大气未直接相通，炉体内部蒸汽无法自由释放到大气，会在炉体内部形成一定压力。
1.3，炉胆焊接分析
检查炉体燃料入口左侧炉胆板材对接处，发现炉体内筒形板材连接形式采用上下对接焊，板材厚约4㎜，发现对接处已明显开裂，裂缝沿板材对接处延伸至焊点处截止，检查炉胆筒形板材环形对接接缝处，存在明显未焊透现象。不符合GB/T19418—2003《钢的弧焊接头缺陷质量分级指南》第5条“焊缝的评定”表1缺陷限值中序号9未焊透“缺陷质量分级限值”规定的“长缺陷；不允许”的要求。
在裂缝截止处发现一处焊点，焊点长约10㎜，炉膛内侧筒形板材接缝处未见环形焊缝，筒形板材接缝处未发现有熔透焊道，由此可见，内部炉胆筒形板材对接处为单面焊缝，接缝处焊接未能焊透，连接处的焊接强度不足，当板材受到炉胆内部热水压力和炉胆补水管道补水冲击时，板材向炉膛内部发生弯曲变形，造成锅炉内胆板材连接处开裂。
在鉴定意见中说明，
1.锅炉大气连通管的管径小、大气连通管出口未与大气相通，锅炉上未见液位计和压力表，均不符合标准要求。
    2.锅炉内胆板材连接处焊接不良，不能承受内部热水产生的压力，引起锅炉内胆板材连接处开裂。
三、有关责任单位存在的主要问题
事故单位佟二堡碧海银沙洗浴中心存在安全生产主体责任缺失、作业人员安全生产意识淡薄等方面问题，尤其是在锅炉采购、安装等环节质量把关不严，在知道锅炉存在重大隐患的情况下未采取停业维修等避险措施，仍然任由锅炉带病运行，对安全风险辨识不清、预判不足，紧急避险和预防保护措施不到位。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
    周国付，男，时年60岁，家庭住址灯塔市佟二堡镇佟二堡村200号，碧海银沙洗浴中心司炉工，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十条“生产经营单位的从业人员有权了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，有权对本单位的安全生产工作提出建议”，第五十二条第一款“从业人员发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者采取可能的应急措施后撤离作业场所”，对锅炉存在的风险隐患认识不清，防护措施不到位，未在锅炉发生异常情况下采取停工等紧急措施，并安全撤离现场，对事故的发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
孙晓东，系灯塔市佟二堡镇碧海银沙洗浴中心经营者，对浴池安全生产管理不力，对引进的锅炉设备质量把关不严，未及时消除生产安全事故隐患，且存在事故瞒报行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列责任：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”、第（七）项“及时、如实报告生产安全事故”之规定，对事故的发生负有领导责任，且对事故有瞒报责任。
依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条“事故发生单位的主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（二）谎报、瞒报事故或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入100%的罚款”之规定，建议应急管理部门给予孙晓东上一年年收入百分之一百罚款的行政处罚。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条“生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚”之规定，建议公安机关依法调查和追究理孙晓东责任。
依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条“个人经营的投资人未依照《安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处2万元以上5万元以下的罚款”之规定，建议应急管理部门给予孙晓东处3万元罚款的行政处罚
五、事故的主要教训
安全生产意识淡薄，安全防范措施不到位。佟二堡碧海银沙洗浴中心及其作业人员周国付在知晓锅炉存在质量问题的情况下，没采取相应停工停业等措施避险，而是允许锅炉带病运行，没有安全彻底地排查出和整改完毕事故隐患，导致事故发生。
六、事故整改和防范措施
（一）强化安全隐患排查治理，严格落实主体责任
“一厂出事故，万厂受教育”。虽然事故发生单位碧海银沙洗浴中心已经停业，但该单位的事故教训是深刻的，应该引起灯塔市各生产经营单位重视和反思。全市各生产经营单位要严格落实安全生产主体责任，进一步建立健全安全生产体制机制，全面落实安全生产全员责任制，加大风险辨识管控和隐患排查治理力度，特别是对生产设备的引进要严把质量关，避免带有安全隐患的设备进厂、安装和投入使用，全面查找和整改安全生产的漏洞和存在的问题，完善应急救援预案，严格执行事故信息报告制度，避免此类事故再次发生。
（二）深刻汲取事故教训，严格落实监管责任
灯塔市各有关行业监管部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，切实提高政治站位，坚持人民至上、生命至上，统筹发展和安全，强化底线思维，狠抓责任措施落实，严格安全监管执法，认真开展隐患排查治理，将党委政府领导责任、部门监管责任、企业主体责任进一步细化压实。同时，要加强警示教育，以案说法，切实消除思想认识上的松懈、麻痹大意，树牢安全红线，筑牢安全防线，守住事故底线。

灯塔市应急管理局
2023年12月

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