一、事故经过

　　2003年9月11日，化肥厂二合成装置小修后进入开车阶段，车间小夜班根据开工程序，接上班继续通过合成气压缩机C-2给系统充压，当压力升至5.5Mpa后，需点合成塔开工加热炉H-2给系统升温。车间该工段技术员陈贵斌根据程序安排化验人员炉膛取样分析，20：20报出分析结果合格，21：25操作工李波到H-2现场进行点炉前的检查确认，接着陈贵斌和程超、王勇先后也到H-2现场。约21时45分，陈贵斌安排落实完各项点炉准备工作后，将点炉火把伸入点火孔时，H-2炉膛发生闪爆，陈贵斌在撤离过程中，被震落的烟囱防雨帽击中头部，抢救无效死亡。经现场检查确认，本次事故没有造成H-2炉损坏（除防雨帽脱落外）及其它设备损坏，直接经济损失9.6万元。

　　二、事故原因分析

　　合成开工加热炉H-2点火所用的燃料气为天然气，事故发生后，经现场检查试验，天然气进入炉膛前的最后一道根部阀（该阀是原装意大利进口球阀，阀的操作手柄和阀杆采用镶嵌式连接。定位螺钉和限位器在使用过程中变形，存在过大的活动间隙。过度的关闭相当于再次打开）关到死点后仍有7-8%的开度，造成天然气漏入炉膛。点火前炉膛内天然气已达到爆炸浓度（天然气爆炸浓度为容积5%-15%），当火把伸入炉膛时即发生闪爆，闪爆形成的冲击力将炉子烟囱的防雨帽震落，击中撤离中的陈贵斌头部，造成其死亡。

　　事故直接原因

　　从上述分析，调查组得出结论：根部阀关到死点后仍有开度，致使天然气漏入炉膛达到爆炸极限，在点火时发生闪爆是造成事故的直接原因。