关于新安街道兴东社区深圳市深宝再生资源有限公司佳兴分公司“4·29”爆炸死亡事故的调查报告

2021年4月29日，新安街道兴东社区深圳市深宝再生资源有限公司佳兴分公司发生一起事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区工业和信息化局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故发生单位及相关概况

（一）事故发生单位概况

深圳市深宝再生资源有限公司佳兴分公司（以下简称深宝佳兴分公司），该公司成立于2012年6月19日，负责人温天宝；统一社会信用代码：91440300599060842P，主体类型：有限责任公司分公司，经营场所：深圳市宝安区71区留仙二路19号；一般经营项目：再生物资的收购、储存、分解、打包；废旧电气电子设备的收购等。

（二）涉事设备概况

涉事设备是鳄鱼式液压剪切机（以下简称涉事剪机），设备主要由刀架、剪切刀片、压料板、液压系统、电气控制系统等组成，设备型号：200T剪机，出厂日期：2016年8月3日，生产厂家：广东省佛山市南海区科华液压机械厂，该设备主要用于各种断面形状的金属型材的冷态断料及板材的剪切。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月29日18时58分，深宝佳兴分公司员工谢绍来、段红生到废品切割场准备上班前的工作。19时02分许，谢绍来、段红生为了拆除乙炔气瓶的瓶阀，遂将乙炔气瓶抬到涉事剪机的剪切刀口压紧固定，两人经过数次尝试均未能将乙炔气瓶的瓶阀取下；19时06分许，段红生与谢绍来商量将乙炔气瓶直接剪切，当段红生操作涉事剪切机进行剪切时乙炔气瓶发生爆炸，谢绍来随即被飞出的罐体击中腹部后受伤倒地。经查：

1. 涉事剪机日常由谢绍来、段红生分别操作，位于废铁堆分拣区，二人的作业内容主要是分拣废旧钢铁，将形体不一的废旧钢铁放入涉事剪机剪切，最后统一将剪切完的废旧钢铁进行打包。

2. 深宝佳兴分公司台账登记不完善，未载明交易方相关信息及收购的物品种类，未能查明乙炔气瓶的来源。深宝佳兴分公司不是气瓶检验机构，不具备消除报废气瓶使用功能的资质和技术条件。

3. 深宝佳兴分公司安全生产教育培训不到位，未保证员工具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能;隐患排查不到位,未及时发现并消除员工冒险剪切涉事乙炔气瓶的事故隐患。

4. 深宝佳兴分公司负责人温天宝未组织制定收购、分拣、废旧气瓶管理等安全管理制度，导致未及时分拣出涉事乙炔气瓶，进入到拆解环节；未组织制定安全技术操作规程，在公司不具备消除报废气瓶使用功能的资质及技术条件下，日常管理中不但未要求员工不得处理废旧气罐，还口头告知员工拆解废旧气罐的步骤及事项；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除员工冒险剪切乙炔气瓶的事故隐患。

5. 经广东省质量监督机械检验站现场勘查鉴定：

（1）乙炔气瓶直径为250mm，壁厚约4.6mm，总长930mm，事发后已分离成两部分，上半部分的瓶体处有“C2H2”标识。依据GB11638-2011《溶解乙炔气瓶》，涉事气瓶为乙炔气瓶；乙炔瓶为压力容器，其内部的乙炔和丙酮均为易燃物质。

（2）乙炔气瓶未见其他明显伤痕或缺陷，破裂线旁边有明显凹凸不平痕迹，与剪机压紧块下部的花纹基本一致，由此可见，造成乙炔瓶破裂的主要原因是剪切刀片下压对乙炔瓶造成挤压和剪切。

（3）两名员工使用工具拆除未经消除使用功能的乙炔瓶的瓶阀，当乙炔瓶内的乙炔发生泄漏或排出时，遇到静电火花、明火等点火源时就会产生火灾，存在严重的安全隐患，不满足TSG R0006-2014《气瓶安全技术监察规程》第7.9条规定：消除报废气瓶使用功能的处理由当地质监部门指定单位负责。

（4）事故发生原因。事发时未经消除使用功能的乙炔瓶内仍有压力，两名员工违规使用剪机压紧乙炔瓶的瓶体并拆卸瓶阀，期间一名员工按下剪切按钮直接剪切乙炔瓶，造成乙炔排出，剪切产生的火花使乙炔瓶发生爆炸，并使飞散的丙酮被点燃再发生爆燃。

（二）事故救援情况

事故发生后，深宝佳兴分公司员工第一时间赶往涉事剪机附近，一同将伤者谢绍来抬往公司负责人温天宝车上，由温天宝驾车送往宝安区人民医院。4月30日01时18分，谢绍来经抢救无效死亡。广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤南〔2021〕病鉴字第20号）的鉴定意见为：谢绍来符合因胸腹部遭受外力作用造成胸腹部内脏器官损伤，导致创伤性、失血性休克而死亡。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者谢绍来，男，47岁，江西省赣州市人。

（二）事故造成的直接经济损失情况

事故造成的直接经济损失约人民币120万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

谢绍来、段红生安全意识淡薄，两人违规拆除乙炔气瓶瓶阀未果情况下，段红生冒险操作涉事剪机剪切乙炔气瓶，造成易燃的乙炔排出，剪切产生的火花使乙炔气瓶发生爆炸，导致谢绍来被飞出的罐体击中死亡。

（二）间接原因

1. 深宝佳兴分公司不具备消除报废气瓶使用功能的资质和技术条件；安全生产教育培训不到位，未保证员工具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能;隐患排查不到位,未及时发现并消除员工冒险剪切乙炔气瓶的事故隐患。

2. 深宝佳兴分公司负责人温天宝未组织制定收购、分拣、废旧气瓶管理等安全管理制度，未及时分拣出涉事乙炔气瓶；未组织制定安全技术操作规程，在公司不具备消除报废气瓶使用功能的资质及技术条件下，告知员工拆解废旧气罐步骤及事项；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除员工冒险剪切乙炔气瓶的事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，新安街道兴东社区深宝再生资源有限公司佳兴公司“4·29”死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

深宝佳兴分公司不具备消除报废气瓶使用功能的资质和技术条件；安全生产教育培训不到位，未保证员工具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能;隐患排查不到位,未及时发现并消除员工冒险剪切乙炔气瓶的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）事故责任人员

1. 深宝佳兴分公司负责人温天宝未组织制定收购、分拣、废旧气瓶管理等安全管理制度，未及时分拣出涉事乙炔气瓶；未组织制定安全技术操作规程，在公司不具备消除报废气瓶使用功能的资质及技术条件下，告知员工拆解废旧气罐步骤及事项；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除员工冒险剪切乙炔气瓶的事故隐患，应对本起事故负管理责任；其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

2. 段红生冒险操作涉事剪机剪切乙炔气瓶，造成易燃的乙炔排出，剪切产生的火花使乙炔气瓶发生爆炸，导致谢绍来被飞出的罐体击中死亡。鉴于公司未制定相应安全管理制度及安全技术操作规程，段红生未接受系统安全教育和培训，未能掌握本岗位的安全操作技能，建议由深宝佳兴分公司依照公司内部规章制度对其进行处理。

（三）政府安全监管属地部门监督管理情况

1. 行业监管单位为宝安区工业和信息化局（以下简称工信局）

（1）工信局主要负责同志在安全生产专项工作会议上部署行业重大事故隐患核查处理机制；设立“资源综合利用科”，牵头开展全行业安全生产职责；分管负责同志召开再生资源行业安全生产形势研判会议，统筹协调再生资源行业隐患排查整治工作。

（2）工信局将宝安区638家区再生资源回收站点纳入监管台账（含事故单位）。2020年开展行业安全生产培训，2021年开展再生资源企业用气用电安全专项培训；各部门、各街道在2020年巡查再生资源回收站点1974家次，发现安全隐患4300处，完成安全隐患整改4300处；同时开展了再生资源企业用气用电安全防范专项整治行动，巡回巡查再生资源回收站点574家次，发现安全隐患2146 处，完成安全隐患整改1833处，责令企业限期整改313处。

（3）工信局多次组织事故单位参加安全生产培训，由该公司安全管理员郭成镇、负责人温天宝分别参加。工信局于2019年3月、2019年5月、2020年10月、2021年2月到事故单位进行现场检查并督促整改安全隐患。

2. 政府部门安全监管单位为宝安区新安街道办事处（以下简称新安街道办）：

新安街道办分管领导每月定期召开安全生产工作会议，不定期对街道安全生产工作开展督查；2020年街道办领导带队到事故单位开展督导检查，并要求回收站负责人对检查发现的问题及时落实整改。

街道安委办组织编制并印发《新安街道实行党政领导干部安全生产“一岗双责”工作实施方案》《新安街道安全生产和消防安全职责规范》，明确各单位的安全工作要求；每月定期组织开展300平方米以上再生资源回收站点安全检查，事发前对排查出事故单位的安全隐患要求落实整改；2020年组织开展废品收购站场所消防专项排查整治工作，并对发现的隐患督促整改；由社区工作站每月召开安全生产工作会议布置落实安全生产重点工作，常态化开展早巡、午巡、夜查等方式强化安全监管；在2020-2021年度开展了再生资源回收场所安全风险评估，安委办共计评估再生资源回收站点31个，其中事故单位初筛分数17.6分，并对评估场所实施持续安全监管措施。

六、防范和整改措施

（一）深宝佳兴分公司应汲取本起事故的深刻教训，举一反三，加强风险辨识，不得回收乙炔等压力气瓶。同时，进一步落实本单位安全主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1. 加强本单位安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，制定完善本单位安全生产管理制度和生产条件；按行业监管要求规定做好登记台账，完善登记信息。

2. 加强对员工的安全教育和培训，提高员工的安全意识，保证员工具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。

3. 本单位主要负责人要认真履行安全管理职责，严格督促落实安全管理制度和安全操作规程的执行。

（二）区、街道行业监管部门应以此为戒，进一步加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育力度，防范此类事故的再次发生。