黄岛区“3·8”天津华浮石化设备工程有限公司一般火灾事故调查报告

2019年3月8日11时10分许，位于黄岛区的青岛红星物流实业有限责任公司内，天津华浮石化设备工程有限公司员工在进行拆除油罐内浮盘作业过程中，不慎起火，导致2人受伤，其中一人经抢救无效死亡，一人受伤，直接经济损失约129万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监管执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由青岛市交通运输局、开发区公安分局、开发区安监局、区总工会和黄岛街道办事处等部门和单位参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1、天津华浮石化设备工程有限公司（以下简称天津华浮公司），类型为有限责任公司，成立于1999年12月9日，法定代表人为张孝华，注册资本为2000万，住所为天津市滨海新区大港安港三路81号，公司经营范围：铝合金浮顶、不锈钢浮顶、蜂窝式浮顶、钢制浮顶、外浮顶制造安装及检修、维修；钢架结构、立式储罐、钢网壳、铝网壳制造安装及检修、维修；储罐附件、装卸油鹤管制造；计算机软件、硬件及技术开发服务；机械设备维修、检修、拆除、安装；货物及技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、青岛红星物流实业有限责任公司（以下简称红星物流公司）,类型为有限责任公司（中外合资），成立于2004年3月10日，法定代表人夏有波，注册资本为21566万，住所为青岛经济技术开发区辽河路东，经营范围：根据青岛市交通运输委员会港航管理局颁发的《中华人民共和国港口经营许可证》（证书编号：（鲁青）港经证（1013）号），在港区内提供货物装卸、仓储、物流服务（仅限于库区范围内）；根据青岛市交通运输委员会港航管理局颁发的《港口危险货物作业附证》（证书编号：（鲁青）港经证（1013）号-C001）、根据青岛市交通运输委员会港航管理局颁发的《港口危险货物作业附证》（证书编号：（鲁青）港经证（1013）号-M001）及根据青岛市交通运输委员会港航管理局颁发的《港口危险货物作业附证》（证书编号：（鲁青）港经证（1013）号-T001），从事港口危险货物作业；场地租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）工程基本情况

2019年3月4日，红星物流公司发出中标通知书，确定天津华浮公司为中标人，中标项目为G2-03储罐浮盘更换，中标价格为18.3万元人民币。

事发前红星物流公司起草了产品购销合同及安全管理协议，但截至事发时双方尚未正式签订合同及安全管理协议。事发时天津华浮公司施工人员的作业内容是拆除G2-03储罐内损坏浮盘的密封。

涉事油罐浮盘密封的基本情况

密封为囊式密封加舌形密封双密封结构。一次密封为囊式密封，为软质聚氨酯泡沫塑料（海绵）外包密封胶带，胶带材质为丁晴橡胶，长度为95米；二次密封为舌形密封，材料为高密度聚乙烯XPE密封胶带，长度为95米。

（三）安全管理情况

1、单位安全管理情况

（1）天津华浮公司。该公司总经理为张孝华，副总经理为聂二钊负责公司安全生产事务，取得主要负责人安全管理证书，安全生产管理负责人为李元玺，专职安全员为张锐，李元玺及张锐均取得安全生产管理人员证书。该公司在红星物流公司项目共外派了4名员工，分别为燕子恒、马洪满、刘文龙、刘文双，其中燕子恒为项目负责人。该公司建立了安全生产责任制及安全生产责任制考核管理制度，规定了总经理、安全生产副经理、岗位工人等人员的安全生产责任，但缺少对外派项目负责人的安全生产责任规定，责任制中规定总经理是公司安全生产的第一责任人，应对本公司安全生产管理工作全面负责，安全生产副经理负责组织落实安全培训、教育和考核工作。该公司制定了安全生产规章制度，包括安全教育培训管理制度、安全检查和隐患排查治理制度及有限空间作业管理制度等；制定了岗位安全操作规程，包括电工安全操作规程、起重机安全操作规程等；编制了《青岛红星物流实业有限责任公司铝合金内浮盘拆除安装施工方案》，方案中规定：“项目负责人是项目安全的第一责任人，对安全施工负总责，保证无安全事故发生；安全措施规定严禁带有产生静电的装备进入现场”。该公司提供了刘文双、刘文龙二人的新入厂员工三级安全教育培训档案，缺少考试试卷；未提供马洪满、燕子恒的安全教育培训档案。

2019年3月8日天津华浮公司员工燕子恒向红星物流公司库区储运部申请了《受限空间安全作业证》，作业证上记载：受限空间名称为G2-03罐，作业内容为浮盘拆除，受限空间内原有介质名称为汽油，作业单位负责人为燕子恒，监护人为杨照林，危害辨识为中毒、窒息、火灾，8点40分与9点40分别各进行了一次气体分析，分析项目为有毒有害介质、可燃气、氧含量，两次检测分析结果均在标准范围内。

天津华浮公司未健全安全生产责任制，缺少对外派项目负责人的安全生产责任规定；对员工安全教育培训不到位，未如实记录安全生产教育培训的时间、内容及考核结果等情况；未及时制止马洪满等人的冒险违章作业行为;违反施工方案中禁止带有产生静电的装备进入现场的规定，携带非防爆扳手等作业工具进入施工现场。

（2）红星物流公司。该公司董事长为夏有波，常务副总经理为郭永昌（主持日常工作，实际负责人），分管安全生产副总经理为高木玉，安全环保部部长于正涛，生产技术部部长为张发勇，库区储运部副部长高磊。成立了安全消防领导小组，组长为夏有波，副组长为郭永昌、高木玉。夏有波、郭永昌、高木玉取得了危险化学品储存主要负责人证书，于正涛取得注册安全工程师证书，张发勇、丁森等人取得了危险化学品经营安全生产管理人员证书，王亚南、高扬、杨照林等人取得了危险化学品储存安全生产管理人员证书。郭永昌、高木玉、于正涛等人取得了港口危险货物作业安全生产知识和管理能力考核合格证。

红星物流公司建立了《安全生产岗位责任制度》，制度中规定了董事长、总经理（常务副总经理）及生产技术部部长等各部门人员的安全生产责任，其中第2.1条规定：“董事长是公司安全生产第一责任人，对公司的双体系建设、安全生产工作负全面领导责任”，第2.2条规定：“总经理（常务副总经理）是公司安全生产第一责任人，对公司的双体系建设、安全生产工作全面负责”，第2.3条规定：“分管生产、安全的副总经理是公司安全生产分管业务的主要责任人，对公司分管的双体系建设具体实施、安全生产工作主要负责”，第2.4条规定：“各部门主要负责人为本部门安全直接责任人，直接管理本部门的安全生产工作，是本部门的双体系建设的相关事项、安全第一责任人”。第3.12条生产技术部部长安全岗位职责规定：“负责组织管理公司设备设施的安装、使用、检测、维修、改造、报废，应当符合国家标准或者行业标准”。第3.14条库区储运部(副)部长安全岗位职责规定：“负责外来施工单位作业人员的现场安全管理工作”。第3.15条生产技术部设备（副）部长安全岗位职责规定：“对参与公司检维修作业的外包公司，负责确认其资质是否符合要求，作业人员是否经过安全教育培训和持证上岗等”。

红星物流公司提供了《安全生产管理制度》，包括《安全教育和培训学习制度》、《设备设施检查、维修管理制度》、《特殊作业安全管理制度》及《隐患排查与治理制度》等规章制度。其中《特殊作业安全管理制度》中第4.3条进入有限空间作业规定：“进入设备作业前，由设备所属单位进行可靠的置换冲洗，确保清除干净”。《设备设施检查、维修管理制度》第1.4条规定：“检、维修易燃、易爆、有毒、有腐蚀性物质的设备（储罐、罐车、管道等）时，清洗置换和分析检验，由设备所属生产单位负责进行，分析合格办理《受限空间安全作业证》后，方可入罐作业”；第1.4.1条规定：“清洗置换的设备要视具体情况选定，对易燃、易爆物质，必须采用惰性气体、蒸汽和水进行清洗置换”；第1.4.5条规定：“检、维修人员要进入易燃、易爆、易中毒设备、管道内进行检、维修时，应先用水洗，氮气置换，后用空气置换”；第2.17条规定：“在检、维修作业条件发生变化，并可能危害检、维修人员时，必须立即撤出设备。再次检、维修时必须重新办理受限空间作业手续”。《受限空间作业安全制度》中第4.3条清洗或置换规定：“受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到有关要求”；第4.5条监测规定：“情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业”。红星物流公司开展风险辨识工作不到位，未辨识到浮盘密封囊式带海绵内存在汽油的风险，从而未制定有效的安全防范措施；在作业人员在进入G2-03罐作业前，未按规定对G2-03罐进行清洗置换，仅采用机械通风的方式排出罐内油气；在得知G2-03罐内存在汽油泄漏的情况下，未按规定对罐内进行可燃气体浓度检测，也未重新办理受限空间作业手续，安排作业人员冒险入罐作业。

红星物流公司通过山东省安全教育平台给公司员工下发了特殊作业教育培训的课件，要求人员进行学习并参与考试，系统查看到杨照林进行过学习，且有考试，考核成绩为88分。红星物流公司对天津华浮公司员工燕子恒、刘文双、刘文龙、马洪满进行了三级安全教育培训并进行了考试，提供了三级安全培训档案卡、新职工厂级安全教育试卷及现场施工部门级安全教育测试题，但未如实记录安全生产培训教育时间，三级安全培训档案卡中授课课时与实际情况不符。

2、政府部门安全监管情况

根据《关于市交通运输委港航管理局内设机构调整的批复》（青编办字〔2013〕16号）的要求，危险化学品监督管理处主要负责港口安全生产的监督管理，港区内危险化学品装卸作业许可，对港口内危化品经营单位安全生产情况进行监督检查,参与事故处理、救援等工作。

原青岛市交通运输委港航管理局制定了2017年度、2018年度、2019年度安全生产监督检查工作计划。2017年度计划对红星物流公司进行4次检查，港航管理局分别于2017年4月19日、2017年9月15日、2017年10月17日及2017年11月30日对红星物流公司进行了4次检查，前3次下达了安全隐患整改通知书，均已整改完成，第4次未下达安全隐患整改通知书；2017年7月15日进行了《化工行业安全隐患大快严紧急行动》专项督查，已整改完毕。2018年度计划对红星物流公司进行3次检查，港航管理局分别于2018年2月7日、2018年5月6日、2018年5月11日、2018年8月14日、2018年11月8日及2018年11月29日对红星物流公司进行了6次检查，均下达了安全隐患整改通知书，已整改完成。2019年度计划于2月、6月及10月对该公司进行专项检查，但截止事发时未进行检查。

（四）现场勘查情况

G2-03储罐罐壁高度为16.5米，直径为30米，设计存储容量为10000m³。储罐设有两座人孔，分别位于储罐的北侧和西侧。在两侧人孔处各有一台隔爆型防爆轴流风机，其中西侧人孔处的风机烧毁较重。在储罐北侧空地上有四把非防爆扳手。

二、事故发生经过、救援、现场处置情况

（一）事故发生经过及救援情况

2019年3月8日上午8时40分，红星物流公司现场监护人员杨照林用手持式四合一气体检测仪对G2-03罐内进行可燃气体和氧气等气体进行检测，检测结果为合格。在办理完受限空间作业证审批后，天津华浮公司四名作业人员燕子恒、马洪满、刘文龙及刘文双先后来到G2-03储罐内进行浮盘拆除作业，先拆除浮盘四周双层密封中的上层舌形密封，再拆除下层囊式密封。在作业过程中，燕子恒等人发现囊式密封内部的聚氨酯泡沫（海绵）里面有汽油，立即报告罐外监护人员杨照林，杨照林检查确认后要求立即停止作业，并让罐内作业人员从罐区撤出。

天津华浮公司项目负责人燕子恒去请示红星物流公司生产技术部部长张发勇，张发勇让天津华浮公司先将囊式密封内的海绵清出，再安排别人清理汽油，检测合格后再施工。燕子恒去找监护人员，准备再次进罐，张发勇、马洪满、刘文龙及刘文双四人先来到作业罐区，燕子恒和杨照林后来到作业罐区（根据监控视频显示，11时12分43秒四人进入G2-03罐区，11时18分05秒二人进入G2-03罐区）。马洪满、刘文龙、刘文双三人依次进罐，其中马洪满、刘文龙通过直梯到浮盘上拆除海绵，刘文双在浮盘下方将拆除的海绵扔到人孔外侧台阶，燕子恒又从台阶上将海绵拿走。

从罐内搬出四块海绵后，刘文双发现罐体西侧人孔下方地面开始起火，立马向浮盘上的两人呼喊着火了，然后跑出罐外。罐外的燕子恒、张发勇及杨照林三人听到起火后都跑到了罐区防火墙外（根据监控视频显示，11时20分12秒三人出G2-03罐作业区，11时20分15秒一人出罐区）。罐内浮盘上作业的刘文龙与马洪满听到刘文双喊起火，并发现浮盘西侧下方有火光，二人便向浮盘直梯处跑去。刘文龙先到达直梯处，直接跳下浮盘并从人孔钻出，通过人孔时衣服被火引燃，跑出罐区后将火熄灭（根据监控视频显示，11时20分28秒一人出罐区）。根据监控视频显示，刘文龙跑出罐区后，大量黑烟从罐体人孔及上部呼吸孔排出，未见马洪满逃出罐区，11时21分许罐体上部呼吸孔多次喷出火焰。

现场监护人员杨照林跑出G2-03罐区后，立即向中控值班员报警，库区消防值班员立即拨打119、110、120报警，并启动公司消防喷淋和泡沫喷淋进行罐体降温和灭火，库区储运部副部长高磊立即向公司领导和安全环保部报告，红星物流公司常务副总经理郭永昌、安全环保部部长于正涛立即赶赴现场，并通知各相关部门人员赶赴现场，按照综合应急预案成立应急指挥部，实施应急处置措施。郭永昌又安排于正涛立即向市港航局和应急管理部门报告，同时郭永昌向集团公司报告。

消防特勤三中队接警后及时出警，11时34分三辆消防车进入事故现场进行扑救，11时35分120急救车进入现场救援。救援时，发现罐区内有人趴在地上，消防救援队员抬担架入场将人员抬出，经120急救人员抢救无效，确认马洪满死亡。11时50分又一辆消防车入场进行救援，至下午13时45分，险情排除，现场救援结束。                                                                   

（二）现场应急处置情况及善后情况

接报后，区应急管理局、青岛市交通运输局、开发区公安分局、开发区安监局、和黄岛街道办事处等政府相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。

黄岛街道办事处负责协调做好伤亡人员的救治、善后和家属安抚工作，至3月14日死者善后及赔偿工作完成。伤者恢复情况良好。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失估计约129万元，主要用于医疗救治、事故赔偿及善后处理。

三、事故发生的原因和事故性质

事故调查组聘请的有关专家经过对现场的外部勘查，视频资料的调阅，查阅相关文件资料，结合相关人员询问笔录等工作，对本次事故发生的直接原因分析如下：

（一）直接原因

G2-03汽油内浮顶储罐浮盘二次密封破损造成积液（汽油），在浮盘二次密封拆除过程中，汽油泄漏，由于汽油易挥发且储罐内为密闭受限空间，易与空气混合形成爆炸性气体环境。

张发勇在得知G2-03罐发生汽油泄漏，且未按规定对罐内进行可燃气体浓度检测的情况下，仍安排马洪满、刘文龙等人进入罐内作业。杨照林得知G2-03罐内存在汽油泄漏的情况下，未按规定对罐内进行可燃气体浓度检测，也未及时制止马洪满、刘文龙等人的冒险违章入罐作业的行为。

马洪满、刘文龙等人在拆除密封过程中，使用的非防爆工具及现场存在的钢制构件摩擦碰撞打火或作业过程产生的其他点火能量，造成密闭空间内积存的汽油短时间持续燃烧，高温下大量汽油持续蒸发在储罐内形成爆炸性气体环境，继而引发爆燃。

（二）间接原因

1、天津华浮公司。落实安全生产主体责任不到位，现场安全管理不到位，未及时制止马洪满、刘文龙等人的冒险违章作业行为；未健全安全生产责任制，缺少对外派项目负责人的安全生产责任规定；安全教育培训工作流于形式，未如实记录安全生产教育培训的时间、内容及考核结果等情况；违反施工方案中禁止带有产生静电的装备进入现场的规定，携带非防爆扳手等作业工具进入施工现场。

2、红星物流公司。

（1）开展风险辨识工作不到位。未辨识到浮盘密封囊式带海绵内存在汽油的风险，从而未制定有效的安全防范措施；在进入受限空间作业前，未按《设备设施检查、维修管理制度》的要求，对G2-03罐进行清洗置换，仅采用机械通风的方式排出罐内油气。

（2）安全教育培训工作流于形式。未如实记录安全生产培训教育时间，马洪满等人的三级安全培训档案卡中授课课时与实际情况不符。

（三）事故性质

经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）追究刑事责任人员

1、张发勇，红星物流公司生产技术部部长。在得知G2-03罐发生汽油泄漏，且未按规定对罐内进行可燃气体浓度检测的情况下，仍安排作业人员进入罐内将密封海绵取出，存在强令冒险作业的行为，对事故发生负有直接责任，建议由公安机关立案调查处理。

2、杨照林，红星物流公司库区储运部操作工。作为现场监护人员，在得知G2-03罐内存在汽油泄漏的情况下，未按规定对罐内进行可燃气体浓度检测，也未及时制止作业人员的冒险违章入罐作业的行为，对事故的发生负有直接责任，建议由公安机关立案调查处理。

3、燕子恒，天津华浮公司红星物流项目负责人。作为项目负责人，未及时制止马洪满等人的冒险违章作业行为，对事故的发生负有直接责任，建议由公安机关立案调查处理。

（二）行政处罚建议

1、天津华浮公司。

对事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其作出罚款人民币28万元的行政处罚。

2、天津华浮公司法定代表人兼总经理，张孝华。

作为履行安全生产管理职责不到位，督促本公司安全生产工作不力，未及时发现并消除安全事故隐患，未健全安全生产责任制，对事故的发生负有重要责任，对事故的发生负有主要领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

3、红星物流公司。

对事故的发生负有重要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其作出罚款人民币28万元的行政处罚。

4、红星物流公司常务副总经理，郭永昌。

作为公司实际负责人，履行安全生产管理职责不到位，督促本公司安全生产工作不力，未及时发现并消除安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任，对事故的发生负有重要领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

（三）其他处理建议

1、建议天津华浮公司按照公司规定对副总经理聂二钊等其他责任人作出处理，并将处理结果自收到调查报告之日起30日内报区安委会办公室备案。

2、建议红星物流公司按照公司规定对副总经理高木玉、安全环保部部长于正涛及库区储运部副部长高磊等其他责任人作出处理，并将处理结果自收到调查报告之日起30日内报区安委会办公室备案。

3、事故调查组分别于2019年5月10日和2019年7月25日2次函请，并多次电话商请青岛市交通运输局提供负责红星物流公司安全监管的责任处室及相关责任人员名单，但青岛市交通运输局均未提供。建议市交通运输局向市政府作出书面检查，并报市安委会办公室备案;建议青岛市交通运输局对相关责任科室及责任人作出处理，并将处理结果自收到调查报告之日起30日内报区安委会办公室备案。

五、事故防范和整改措施

（一）天津华浮公司要深刻吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，要加强对从业人员特别是外派人员的安全生产教育和培训，加大对受限空间作业的安全检查力度，加大隐患排查治理力度，及时发现并消除事故隐患，防止类似事故再次发生。

（二）红星物流公司要此次事故为警示，深刻汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任，要加强对外包单位、设备安装及维保单位的安全管理，加强对从业人员的安全生产教育和培训，加强对作业现场的安全监督管理，加强对受限空间作业的管理力度，采取有效的安全防护措施，防止类似事故的发生。

（三）青岛市交通运输局作为行业主管部门，要按照“管行业必须管安全”的原则，加强对港区内生产经营单位的监督检查，特别是在设备、设施检维修方面要加强监管，要全面细致地排查港区内生产经营单位存在的安全隐患，严格落实行业主管部门监管职责，杜绝类似事故的发生。