2012年9月22日4时15分，黑龙江省友谊县龙山镇煤矿十井发生一起重大火灾事故，死亡12人，直接经济损失2516万元。

事故发生后，矿主隐瞒不报。双鸭山市煤炭生产安全管理局接到群众举报后，立即责成友谊县政府进行核实，经核实确认事故后并逐级进行了报告。接到事故报告后，国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局领导高度重视，总局局长杨栋梁，总局副局长、国家煤矿安全监察局局长付建华同志分别做出指示，并派国家煤矿安全监察局副局长兼总工程师王树鹤率工作组赶到事故现场，指导抢险救援工作。黑龙江省委、省政府主要领导极为重视，省委书记吉炳轩、省长王宪魁分别做出重要批示。9月23日，省长王宪魁、副省长张建星率领有关部门负责同志相继赶到事故现场，对抢险救援、善后处理和事故调查工作做出安排和部署。

10月15日，依法成立了以黑龙江煤矿安全监察局局长常天明为组长，黑龙江煤矿安全监察局、黑龙江省煤炭生产安全管理局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省国土资源厅和双鸭山市政府及相关部门参加的事故调查组，邀请黑龙江省及双鸭山市检察机关派员参加。事故调查组通过现场勘查、查阅有关资料、询问当事人、分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、直接经济损失和原因，查清了事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及防范措施。现报告如下：

一、事故发生单位基本情况

(一)矿井概况

友谊县龙山镇煤矿十井位于双鸭山市友谊县龙山镇，于1996年建井，1997年投产，属私营企业，该矿设计生产能力为6万吨 /年。 2004年原矿主朱启山将该矿产权转让给李明星、高雁海二人，2005年该矿法定代表人变更为李明星，目前为股份制经营(股东李广君持股50%、李明星持股21%、高雁海持股21%、钟涛持股8%)。全矿职工240多人，实行2班作业制。

2007年核定生产能力为5万吨/年。批准开采煤层11#、12#、13#三个煤层，开采深度由+135米至+85米标高，截止2011年底保有资源储量35.83万吨。现开采11#、12#层，经鉴定11#、12#煤层不易自燃，煤尘具有爆炸性，瓦斯矿井。该矿为片盘斜井开拓，主井斜长200米，坡度15度，副井斜长130米，坡度28度，单钩串车提升，主提升绞车型号JT1600-150KW。中央并列抽出式通风，主备扇型号为FBCZN010/22，矿井总入风量850立方米/分,总排风量980立方米/分。矿井采用双回路供电系统，主电源为双鸭山农场二十九团变电所线路，备用电源为友谊农场八分厂变电所线路供电。监控系统型号为KJ19N型，地面有LQB10/8型螺杆压风机两台，其中一台为备用。暖风炉型号为WS-60型。矿井水文地质类型简单，正常涌水量为2-3立方米/小时，最大涌水量为5立方米/小时，采用一段集中排水，井下水仓容积为180立方米，配备型号为3DA8×7的2台水泵，排水管路为4寸无缝钢管(双排管路排水)。地面设有200立方米容量的静压水池，消防管路铺设在井下一片车场以上。

该矿证照情况：

采矿许可证号C230002010111120083268，有效期自2012年9月3日至2015年9月21日。

安全生产许可证号：黑MK安许证字【2005】3207Y2，有效期由2011年3月21日至2014年3月20日。

煤炭生产许可证号：202305229004，有效期由2011年5月16日至2013年12月31日。

营业执照号:230000100050668,发证时间2011年8月8日。

该矿主要管理人员备案登记(持证)：矿长姜保东、生产矿长钟涛、机电矿长杨宋江、安全矿长高雁海，技术矿长黄明秀。发生事故时，该矿实际主要管理人员：矿长、技术矿长钟涛，生产矿长王殿同、丁文祥，安全矿长刘景山，通风矿长黄明秀，无机电矿长。

该矿井下作业地点3个，分别为一片11#层右翼采煤工作面、一片11#层左翼掘进工作面、一片12#层石门掘进工作面。采煤方法为走向长壁后退式，顶板管理为全部垮落式，支护为单体液压，落煤方式为爆破落煤，运输方法为工作面采用自滑，平巷采用人力推矿车运输方式，掘进工作面支护为锚杆支护和钢棚支护。事故发生时，上述三个作业地点均未生产。

(二)矿井违法生产情况

该矿深部井界标高批准为+85米。该矿私自违法进行主井下延(在+112米标高处打设密闭逃避监管人员检查)，至-12米标高处，越界开掘左四片车场，通过石门联通龙煤集团双鸭山分公司七星煤矿已报废的五采区，非法盗采4#、5#、6#、7#、8#煤层，该区域采用11KW局扇正压供风，由七星煤矿采空区回风；至-75米标高处，越界开掘右七片车场，通过暗斜井二段、三段轨道上山进入龙煤集团双鸭山分公司七星煤矿矿界，非法盗采13#、14#、15#煤层，该区域通过邻近的兴旺煤矿采空区入风，由本矿采空区回风。

事故发生时，越界区域当班七片有两个作业地点生产，四片有三个作业地点生产，事故发生在右七片15#层-140运输平巷石门处，波及15#层-140运输平巷以下区域。

二、事故发生经过、事故救援情况和事故类别

(一)事故发生经过。

9月21日夜班，该矿生产班组有四片杨亚斌、王连昌、唐庆安3个班组，七片崔宝才、姜永泰两个班组，当班带班领导为生产矿长丁文祥(当班未入井)。19时，安全矿长刘景山、生产矿长丁文祥开完班前会，当班共49人入井((其中四片杨亚斌班组4人、王连昌班组5人、唐庆安班组3人、刘国锋班组5人、四片辅助工11人，七片崔宝才班组5人(其中潘喜伍、冯金双未经考勤入井)、姜永泰班组5人、七片辅助工7人，值班井长张德友、孙友2人，瓦检员1人，电工1人)。4时15分左右，在-140运输平巷中距机电硐室20多米处休息的潘喜伍听到靠机电硐室侧“砰砰”两声响后，看见15#层-140运输平巷石门口处落地的电缆发出火光，潘喜伍立即到三段告诉崔宝才等人电缆着火了，同时，喊三段绞车司机李永才。李永才下到三段上部车场岔口处时，浓烟已经很大，李永才等4人就往三段下部跑。潘喜伍向相反方向顺着平巷摸着铁道爬出了火区。十分钟后，潘喜伍听见火区里有动静，于是就喊“趴地上往出爬，上面烟很大”，一两分钟后蹬钩工秦汉标、杨月明2人也爬了出来。潘喜伍等3人到二段井底车场，让二段蹬钩工陈伟祥赶紧往地面打电话报告，但电话断电无信号，随后陈伟祥、秦汉标、杨月明3人升井报告事故。而潘喜伍则在石门联络巷用安全帽盛水对着火处进行灭火，但浇了几次没起作用，潘喜伍又找到二段绞车司机张建柱并和他一起拿着灭火器到着火区灭火，因烟太大，温度高，灭火未见效果。至22日6时左右当班入井人员有37人安全升井，有 12人被困井下。

(二)事故救援情况

煤矿企业自救情况： 9月22日5时30分左右，矿长钟涛接到陈伟祥报告后，立即组织人员进行救援，6时20分左右，先后组织3批20多人带着自救器、灭火器到达着火地点，参与灭火救援。由于火势较大，用灭火器没有扑灭石门联络巷处的明火，通风矿长黄明秀指挥救援人员接水管从6片水仓取水用水进行灭火。11时左右，由于着火处顶板冒落片帮，堵塞通往三段通道，救援人员采取边清理冒落岩石边打支护的办法，进行救援。至政府开展救援工作时，三段上部车场运输平巷靠三段一侧火仍未扑灭。

政府组织救援情况：

接到事故核实报告后，双鸭山市委、市政府主要领导立即带领市、县相关部门立即赶赴事故现场，成立了抢险救援指挥部，启动了事故抢险应急预案，紧急调动抢险救援设备设施，迅速组织人员开展抢险救援工作。救援指挥部在国家和省有关部门和领导指导下，坚持“多管齐下、多措并举、科学施救、同时展开”的原则，认真研究并先后制定了九个救援方案(一是直接处理火区；二是在火区上方煤柱里施工第二条生命通道；三是向灾区输入足够的新鲜风流；四是在二段绞车道中部施工全煤下山与三段绞车房实施对透，打通新的生命通道；五是地面打钻给养；六是在该矿相邻矿井兴旺煤矿11#层打设救援通道；七是沿该矿相邻矿井龙山煤矿13#、15#层空区探查，寻找灾区最近连接巷道；八是在龙山煤矿可通往灾区的16#层巷道施工全岩上山形成新的救援通道；九是在兴旺煤矿与龙山十井同一煤层的七片外部14#层平巷向龙山十井14#层平巷施工下山通道。)，并相继组织实施；并聘请省内各地有关专家组成专家组现场指导，指挥部共组织鸡西、七台河、鹤岗、双鸭山等地5支专业救援队伍 275人，深入井下抢险救援共39批次、532人次。组织煤矿抢险工作人员68批次、589人次。共向灾区注入液态氮30吨，二氧化碳 216吨。由于火区高温、一氧控制困难，加之矿井未能提供火灾地点地质资料，前七套方案均未能成功，10月2日，第八套方案施工巷道终于贯通，10月9日，火区地点温度、烟气、一氧化碳得到控制，救护队员进入火区搜救，发现12名矿工(右11片14层平巷与石门交叉口处一人；右11片13层平巷与石门交叉口处1人；右11片13层平巷9人；三道风帘后1人)已经遇难，并于23时将遇难人员全部升井，至此救援结束。

(三)事故类别：火灾事故。

三、事故瞒报情况

9月22日5时30分左右，矿长钟涛接到陈伟祥报告后，安排于德江给股东李广君、李明星、高雁海打电话汇报着火情况，同时给在外地办私事的驻矿员周文武打电话说矿上出点事，但没说发生火灾事故。6时左右周文武把这一情况告诉同他在一起的县煤炭局副局长杨富坤。周文武大约16时左右到煤矿，并向已回家的杨富坤汇报井下着火，有十多人被困情况，杨富坤始终未向上级领导及有关部门汇报事故。23日7时左右，矿工家属要求煤矿向有关部门报告事故，请矿山救护队救援，矿主告诉矿工家属，再有几个小时人就能救上来。23日7时30分双鸭山市煤炭生产安全管理局局长王举接到矿工家属举报后，立即责成友谊县政府进行核实，经友谊县政府派人现场核实，确认该矿发生了事故，并逐级进行了报告。

四、事故原因及性质

(一)直接原因。

15#层-140运输平巷石门口处变压器至馈电开关之间低压橡套电缆被冒落的岩石砸伤，绝缘损坏，造成相间短路，电缆着火，引燃周边可燃物及煤壁，导致火灾事故发生、人员中毒窒息死亡。

(二)间接原因。

1、煤矿企业无视国家法律法规，越界开采。该矿矿主和煤矿管理人员组织有关人员提供假图纸、打设假密闭，隐瞒越界开采行为，逃避监管，超层越界非法盗采煤炭资源。

2、煤矿企业主体责任不落实，违法违规组织生产。一是该矿矿主漠视生命，组织工人冒险作业，领导带班未入井；二是利用煤矿合法开工手续，骗取火工品用于非法生产。三是煤矿拒不执行监管部门的停产整改指令，在采矿证已过期，监管部门要求停产的情况下违法组织生产。四是煤矿管理人员“人、证、岗”不符。

3、事故发生后，煤矿企业隐瞒事故，个别监管人员知情不报，使灾区火情没有及时有效得到控制，贻误了事故抢险救援时机。

4、安全监管部门日常监督管理工作不到位。一是县驻矿安全监督员发现该矿非法施工隐蔽工程和违规生产行为，却不制止、不汇报；二是县煤矿安全执法监督大队在对龙山镇煤矿十井日常检查时，对该矿长期超层越界非法生产未能及时发现；三是县煤管局对该矿执行《作业规程》情况，没有及时督促该矿按照工程计划组织施工，导致该矿长期在合法工程的掩护下非法生产；四是市煤矿监察支队对县煤管局驻龙山镇煤矿十井安全监管员工作失职、县煤矿安全检查大队监管人员工作不负责任情况失察。

5、县国土部门在该矿采矿许可证到期后没有及时下达停产指令，也未告知有关部门。

6、县政府打非治违工作不认真。一是对该矿长期超层越界非法盗采煤炭资源行为失察。二是在双鸭山市开展“三百”活动期间，县政府派驻煤矿实施保安行动的干部，没有严格履行职责，未及时发现和制止驻矿监督员擅自脱岗情况和该矿违反停产指令违法生产行为。

(三)事故性质：责任事故。

五、对事故有关责任人员和事故责任单位的的处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

建议移交司法机关处理的责任人员：

1.李广君，龙山镇煤矿十井股东、实际控制人，瞒报事故，超层越界非法盗采煤炭资源。对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理，终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长，依据《<生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十三条，对其处以2011年年收入100%的罚款，罚款7.2万元。

2.李明星，龙山镇煤矿十井股东、法定代表人，瞒报事故，超层越界非法盗采煤炭资源。对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理，终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长，依据《<生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十三条，对其处以2011年年收入100%的罚款，罚款7.2万元。

3.钟涛，龙山镇煤矿十井股东、实际矿长兼技术矿长、挂名生产矿长，负责该矿安全生产工作，瞒报事故，超层越界非法盗采煤炭资源，安全生产技术管理不力。对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理，撤销其(技术矿长)安全资格证，终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长，依据《<生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十三条，对其处以2011年年收入100%的罚款，罚款7.2万元。

4.高雁海，龙山镇煤矿十井股东、挂名安全矿长，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行安全矿长职责，参与超层越界非法盗采煤炭资源活动。对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理，撤销其(安全矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9000元罚款。

5.王殿同，龙山镇煤矿十井生产矿长，负责该矿七片区域生产管理工作，生产管理不力，参与超层越界非法盗采煤炭资源活动，事故后逃逸。对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理

6.丁文祥，龙山镇煤矿十井生产矿长(事故当班带班领导)，负责该矿四片区域生产管理工作，事故当班未带班入井，生产管理不力，参与超层越界非法盗采煤炭资源活动，事故后逃逸。对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

7.刘景山，龙山镇煤矿十井安全矿长，负责该矿安全管理工作，安全管理不力，参与超层越界非法盗采煤炭资源活动，事故后逃逸。对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

8.黄明秀，龙山镇煤矿十井通风矿长、挂名技术矿长，负责该矿通风管理工作，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行技术矿长职责，通风管理不力，参与超层越界非法盗采煤炭资源活动。对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理，撤销其(技术矿长)安全资格证。

9.周文武，县煤管局驻龙山镇煤矿十井安全监督员、同时兼任友谊国土资源局驻龙山镇煤矿十井专盯员，明知该矿存在隐蔽工程，却不向主管领导汇报；在9月8日县煤管局对该矿下达停产指令后，明知该矿继续违规生产，却不制止、不汇报；9月21日，在未落实替班人员的情况下，擅自离岗。对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

10.杨富坤，中共党员，县煤管局副局长、监察大队队长。在对龙山镇煤矿十井日常检查时，工作不认真，未发现该矿利用伪造密闭非法生产，导致该矿长期超层越界、违法生产；事故发生后，在得到驻矿安全监督员汇报后，却不向有关领导汇报，延误救援时机。对事故负有主要领导责任。建议移交司法机关依法处理。

11.高俊龙，中共党员，县煤管局副局长、总工程师。在对龙山镇煤矿十井作业规程审批后，不严格监督该矿工程进展情况，导致该矿长期利用合法工程掩护非法生产;在知道该矿发生事故后，没有向有关领导汇报，延误救援时机。对事故负有主要领导责任。建议移交司法机关依法处理。

12.杨春发，中共党员，县煤管局办公室主任、监察大队监察员，负责证照管理。在对龙山镇煤矿十井日常检查时，没有及时制止该矿部分安全管理人员证岗不符和长期存在的超层越界、违法生产行为；在该矿采矿许可证于9月2日到期后，直到9月8日才向该矿下达停产指令，并将执法日期填写为9月3日，导致该矿在9月2日至8日期间，一直在违法购买火工品组织生产。对事故负有重要责任。检察机关已对其立案。

13.张文秀，中共党员，县煤管局监察大队监察员，负责机电运输系统检查。在对龙山镇煤矿十井的日常检查中，没有发现该矿长期利用假密闭违法生产，对事故负有重要责任。检察机关已对其立案

上述人员待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。

建议给予相关处罚的责任人员：

1.姜保东，龙山镇煤矿十井挂名矿长，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行矿长职责。建议撤销其矿长资格证、矿长安全资格证，终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9000元罚款。

2.杨宋江，龙山镇煤矿十井挂名机电矿长，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行矿长职责。建议撤销其(机电矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9000元罚款。

建议给予党纪、政纪处分的责任人员：

1.李树富，县煤管局培训股股长、监察大队监察员，负责通风系统检查，包保龙山镇煤矿十井，在对该矿的日常检查中，没有严格检查该矿密闭情况，导致该矿使用假密闭违法生产长期没有被发现。对事故负有重要责任。建议给予撤职处分。

2.张凤武，中共党员，县煤管局局长。对驻矿安全员和县煤矿监察大队监管人员不严格履行工作职责，日常监管流于形式缺乏监管。对事故负有主要领导责任。建议给予撤职处分。

3.栾和野，中共党员，友谊县交通局总工程师、县政府派驻龙山镇煤矿十井干部，不严格履行工作职责，没有发现该矿非法生产行为，在9月22日该矿发生事故后，还向有关部门书面汇报一切正常。对事故负有重要责任。建议给予记大过处分。

4.任翠岚，友谊国土资源局矿产股股长，在该矿采矿许可证到期后没有及时下达停产指令，也未告知有关部门。对事故负有重要责任。建议给予记过处分。

5.郑万利，中共党员，市煤矿安全监察支队三大队队长，对友谊县煤管局煤矿日常监管工作监督指导不力，对龙山镇煤矿十井驻矿安全监管员工作失职、煤矿安全监察大队监管人员工作不负责任情况失察。对事故的发生负有重要责任。建议给予警告处分。

6.孙振岩，中共党员，友谊县副县长，分管全县安全生产工作，对县煤管局日常监管工作、全县煤矿开展“打非治违”工作领导不力。对事故负有重要领导责任。建议给予记过处分。

7.王长泰，中共党员，友谊县县长，负责友谊县政府全面工作，县安全生产第一责任人，对全县煤矿安全、“打非治违”工作领导不力。对事故负有领导责任。建议给予警告处分。

(二)对事故矿井的处罚建议

1.依据《黑龙江省安全生产条例》第三十七条规定第六款，证照颁发管理部门吊(注)销该矿相关证照，提请双鸭山市政府对友谊县龙山镇煤矿十井按照关闭矿井的五条标准予以关闭。

2.责成双鸭山市政府对友谊县龙山镇煤矿十井超层越界非法盗采煤炭资源情况，按相关规定依法进行核实查处。

以上罚款，由黑龙江煤矿安全监察局哈东监察分局执行收缴。

责成双鸭山市政府向黑龙江省政府作出深刻检查。

六、防范和整改措施

(一)进一步强化“打非治违”工作。双鸭山市及各县区政府要认真贯彻国家法律法规，落实省委、省政府有关煤矿安全生产工作的一系列部署和要求，完善打击煤矿非法违法生产行为工作责任制，进一步落实各部门的工作职责，强化“打非治违”工作，针对事故暴露出的煤矿利用隐蔽工程非法生产问题，要制定有针对性的措施和办法，加强超层越界、隐蔽工程的专项检查力度，尤其要明确落实国土资源管理部门的工作职责，严厉打击超层越界盗采资源等违法违规行为，并形成长效机制。要以这起事故为典型案例，对全市煤矿的法定代表人、矿长和安全管理人员及全体职工开展一次安全警示教育，树立矿主依法办矿、依法管矿的意识。

(二)进一步强化落实煤矿企业主体责任。加强煤矿安全基础管理。进一步强化矿井通风、设备、机电和防治火管理，严禁使用淘汰设备和落后生产工艺，严格机电设备检修检查制度，严禁使用不合格消防设施器材，杜绝失爆设备、无电气保护装置设备带病运转。确保矿井消防供水施救系统管路铺设到位，矿井通风系统必须合理、稳定、可靠，严禁无风、微风作业。确保领导带班入井制度落实到位。

(三)进一步落实地方政府监管责任，加强煤矿安全生产监督管理工作。落实煤矿安全监管人员的责任，尤其要明确落实超层越界非法盗采煤炭资源的监管责任，发现问题要及时处理。要采取有效措施，严格密闭管理和图纸交换，做到图实相符，严厉打击隐蔽私开作业地点，超层越界开采等违法行为，一经发现，严厉查处。要进一步加强防治火管理，确保煤矿防治火系统设施设备器材齐全可靠。

(四)进一步强化行业管理和技术指导。各级煤矿行业管理部门要严格规范《作业规程》审批工作，完善煤矿《作业规程》报送、备案、监督工作机制。认真做好矿井工程图的定期交换工作，坚持制度化，规范化，加强区、县级煤炭测量队伍建设，有效防范制造、提供假《作业规程》、假图纸行为。

(五)进一步加强煤矿职工的安全培训教育工作，提高煤矿从业人员安全素质和安全意识。要监督煤矿建立健全煤矿安全培训档案，规范煤矿安全培训管理工作，加大对煤矿安全培训工作、从业人员持证上岗和领导入井带班制度的执法检查力度，有效杜绝矿井从业人员“证、岗”不符和专业人员配备不足现象。督促煤矿组织开展事故应急救援演练，进一步加强事故应急救援工作，建立事故应急响应联动机制，加强矿山救护队伍的战备训练，全面提高防范和应对突发事件的整体水平。

(六)严格加强火工品管理。针对非法工作面的火工品来源问题，要严格规范火工品的审批、发放制度，严防“冒领”火工品用非法违法生产。

(七)要严厉打击煤矿瞒报事故的行为，煤矿企业和有关政府部门要按照国家规定，及时上报煤矿事故。要进一步发挥社会监督和新闻媒体监督的作用，落实完善事故举报奖励机制，鼓励群众参与煤矿事故举报，形成全社会共同关注、共同监督的氛围。认真核查举报煤矿事故案件，从严从重处罚瞒报、谎报、迟报事故的煤矿，避免类似情况发生。