事故发生后，市安监局有关领导立即前往事故现场，市安监局刘士武局长要求尽快查明事故原因，认定事故责任，依法依规严肃处理，并要深刻吸取事故教训，立即在全市开展各类容器内卸剂作业安全专项整治，查找安全隐患和管理漏洞，坚决杜绝同类事故发生。

　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年3月14日，成立了由市安全监管局、公安局、总工会有关负责同志等参加的大连石化公司第一联合车间60万吨/年连续重整装置预加氢脱砷罐内“3·14”床层爆裂事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。并聘请了我市化工、安全等方面的专家参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　1. 天鹏公司简介

　　天鹏公司，前身是江苏天鹏高新技术发展公司，成立于1993年，总部设在江苏南京，主要从事石油化工装置装卸剂服务，现有员工350人。自2008年起，在大连石化公司承担装卸剂业务，是中石油炼化板块准入的两家无氧作业承包商之一。

　　2. 60万吨/年连续重整装置简介

　　60万吨/年连续重整装置，采用的是UOP（环球油品公司）开发的超低压连续重整工艺，于2001年10月29日一次开车成功。装置主要由预加氢、连续重整、催化剂再生、苯抽提和拔头油稳定五部分组成。预加氢部分采用由三台反应器串联，一反R-101装有脱砷剂，二反R-102装有加氢精制催化剂，三反R-103装有高温脱氯剂。此次事故发生在预加氢装置R-101反应器。

　　3. 脱砷R-101反应器作用

　　反应器内充填脱砷剂吸附原料中的砷，保护R-102中所装加氢精制催化剂，避免其由于砷中毒而永久失活（R-101具体结构见附图1）。事故发生时R-101反应器装置的脱砷剂为山东迅达化工集团有限公司（以下简称山东迅达公司）生产的XDH-3脱砷剂。

　　二、事故发生经过和应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　大连石化公司第一联合车间根据生产实际情况，对60万吨/年连续重整装置的脱砷反应器R-101进行换剂工作。换剂施工单位是天鹏公司。

　　3月2日-7日，天鹏公司对R-101反应器中原有脱砷剂进行卸除，充填了山东迅达公司的XDH-3脱砷剂。

　　3月7日15:40开始投用R-101，对催化剂进行硫化，3月8日2:37装置内操发现R-101出口温度达到339℃（正常操作温度288℃），经研究将R-101装置切除。

　　3月8日上午，生产技术处紧急组织第一联合车间、催化剂厂家等相关单位讨论R-101温升过高的问题，12:30在催化剂生产厂家山东迅达公司技术人员的指导下，重新投用，3月10日8:30发现压差达到0.267MPa（正常操作压差0.080MPa），关闭R-101的进出阀，决定再次切除。

　　3月11日，生产技术处组织第一联合车间等相关单位开会研究后，决定从R-101顶部撇剂，实施对R-101进行降温、排油、N₂置换和加堵盲板处理。第一联合车间60万吨/年连续重整装置设备主任牵头进行撇剂工作前安全分析。

　　3月13日10:30，打开R-101上人口孔（DN 500mm）准备撇剂时发现脱砷剂床层膨胀了大约1.25米高。当日清理出了保护剂和两桶脱砷剂及炭粉。

　　3月14日上午，生产技术处组织第一联合车间等相关单位开会讨论后决定从R-101底部卸料口卸剂。10:30，打开底部卸料口后，只卸出少量瓷球和脱砷剂，由于结焦严重，无法卸出脱砷剂，决定从反应器顶部进行卸剂。

　　3月14日13:30，车间与天鹏公司（项目经理杜良安和劳务队队长朱群山）人员在卸剂前又进行了专项研究，进一步提高了现场的安全措施等级，包括反应器上部、下部通入氮气保护、使用防爆工具、在安全带上悬挂缓坠器等，并抽调了两名安全员全程参与施工安全管理。

　　3月14日14时15分左右，天鹏公司路拥军第一个进入R101作业，15时45分左右，路拥军出来休息，杨兵进入R101作业，15时55分R101罐内传出一声闷响，人孔处冒出黑烟，喷出小部分物料，杨兵被卡在人孔处。

　　（二）应急救援情况

　　事故发生后，大连石化公司立即组织施救，经查杨兵被卡在人孔处，拽不上来也摁不下去，15时57分左右，装置主任马瑛安排监护人徐宴东关闭氮气后，现场施工人员、应急救援人员将受伤害人员杨兵从罐内救出；16:20被送至医院， 17点40分经抢救无效后死亡。在接到事故报告后，大连市安监局领导带领有关部门负责人第一时间赶到事故现场，要求对作业现场加强监护，防止发生次生灾害，施工人员不得进入反应器内作业。

　　事故发生时R101已与其他装置隔离，该反应器没有损坏，也没有对其他装置造成影响，没有造成环境污染。

　　死亡人员自然情况：杨兵，男，身份证号：320623196805206276，47岁，高中文化，在天鹏公司从事装卸剂作业6年，入厂三级安全教育考试合格。

　　（三）善后处理情况

　　大连石化公司及事故单位积极做好事故伤亡人员家属安抚和赔偿等工作，遇难者理赔已全部完成。

　　三、事故原因及性质

　　经调阅现场监控记录、DCS操作记录、施工过程检测记录及询问现场相关人员，在事发前整个作业过程中，可燃气体、氧含量始终在合格范围内，事发后现场也未检测到可燃气体，事故调查组排除了现场化学爆炸的可能性，确认反应器内部催化剂床层发生物理性爆裂。

　　（一）直接原因

　　因催化剂结焦严重反应器内形成不规则的半封闭空间，加之反应器底部持续通入氮气（管道充氮气压力0.6MPa），大连石化公司对R-101反应器内脱砷剂硫化过程产生结焦形成局部封闭空间、卸剂过程中反应器底部通入的氮气是否通畅没有确认，在卸剂过程中，半封闭空间内的压力突然释放，发生物理性爆裂，将反应器内作业人员冲至反应器顶部，造成其头、胸多处骨折、多发肋骨骨折，经抢救无效后死亡。

　　（二）间接原因

　　大连石化公司对反应器脱砷剂硫化后床层异常增高，进行卸剂 施工前工艺处置措施审核不严。对R-101特殊受限空间施工作业过程中使用氮气吹扫（压力0.6MPa）工艺处置形成局部封闭空间的潜在风险认知不到位,没有向作业单位提供安全的作业条件。

　
　　1.生产技术处，没有严格履行《进入受限空间作业安全管理规定》（QG/DSH 08.38-2014）第九条：工艺管理部门负责对特殊受限空间作业工艺措施的审核，并对特殊受限空间施工作业过程中工艺处置情况进行指导、协调及监督检查之规定，对第一联合车间R-101反应器内脱砷剂硫化过程产生出入口压降差超常，脱砷剂床层产生结焦及形成硫化镍存在热缩冷涨的特性，导致反应器形成局部封闭空间，卸剂过程中反应器底部通入氮气的工艺处置是否通畅没有确认，指导及监督检查不到位。