2．物的不安全状态

    甲醇离心泵出口阀门发生泄漏是本次事故发生的直接原因。

    3．管理缺欠

    (I)甲醇离心泵出口阀门发生泄漏没有引起车间各级管理人员和岗位操作人员的高度重视，车间每日的专业技术干部巡检、车间领导干部巡检都发现了甲醇离心泵出口阀门泄漏这一隐患问题，但都没有及时对泄漏的设备进行检修堵漏处理，也没有挂放设备泄漏标志牌，更没有针对甲醇离心泵出口阀门泄漏问题制定相应的监督监管安全技术措施和应急预案。

    (2)车间各级管理人员对岗位员工疏于管理，员工午休时间不在休息室休息，而是长时间逗留在操作现场，没有人予以制止。

    (3)车间对员工的安全教育不到位，没有将甲醇中毒的危害以及泄漏后要佩戴个人防护设施的要求落实到每名员工。

    4．环境因素

    在这起事故中，环境因素起了重要作用。试想，如果天气不降温，甲醇泵房就不用关好门窗，那么室内泄漏的有毒甲醇物料就不会积聚在室内；如果天气不寒冷，员工就不能长时间逗留在温暖的甲醇泵房生产作业现场而增加人体吸入甲醇的剂量。

    三、吸取的教训和采取的安全技术措施

    1．各级管理部门要加强对员工的培训教育，提高全员对石化装置冬季生产的风险意识、防范意识。

    2．加强工艺纪律和劳动纪律的管理，防止超温、超压、脱岗、睡岗等违章违纪现象的发生。

    3．加强各级管理干部和员工的不间断巡检，及时发现设备跑冒滴漏现象，及时维修和处理这些隐患，避免中毒、着火爆炸事故的发生。

    4．加强通排风设施的管理，防止有毒、可燃气体积聚导致中毒和着火爆炸事故的发生。各车间要对可燃、有毒气体报警

仪进行有效管理，发现异常情况要查明原因，不能掉以轻心。

    5．加强个人防护设施的佩戴，尤其是在设备泄漏的场所、处理泄漏设备、管线、阀门等突发险情时，必须佩戴有效的劳保用品，防止因不佩戴劳保用品而发生不必要的伤害。

    6．各车间要将以往冬季发生的各类险情、事件、事故举一反三组织员工学习，挖掘发生事故的原因以及吸取的事故教训，确保冬季安全稳定生产。