| 工程名称 | ||||
| 总承包单位 | 项目负责人 | |||
| 专业承包单位 | 项目负责人 | |||
| 序号 | 检查项目 | 检查内容与要求 | 验收结果 | |
| 1 | 安全帽 | 进入施工现场的人员必须正确佩戴安全帽 | ||
| 安全帽的质量应符合规范要求 | ||||
| 2 | 安全网 | 在建工程外﹔脚手架的外侧应采用密目式安全网进行封闭 | ||
| 安全网的质量应符合规范要求 | ||||
| 3 | 安全带 | 高处作业人员应按规定系挂安全带 | ||
| 安全带的系挂应符合规范要求 | ||||
| 安全带的质量应符合规范要求 | ||||
| 4 | 临边防护 | 作业面边沿应设置连续的临边防护设施 | ||
| 临边防护设施的构造、强度应符合规范要求 | ||||
| 临边防护设施宜定型化、工具化，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求 | ||||
| 5 | 洞口防护 | 在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施 | ||
| 防护措施、设施应符合规范要求 | ||||
| 防护设施宜定型化、工具化 | ||||
| 电梯井内每隔两层且不大于10m应设置安全平网防护 | ||||
| 6 | 通道口防护 | 通道口防护应严密、牢固 | ||
| 防护棚两侧应采取封闭措施 | ||||
| 防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求 | ||||
| 当建筑物高度超过24m，通道口防护顶棚应采用双层防护 | ||||
| 防护棚的材质应符合规范要求 | ||||
| 7 | 攀登作业 | 梯脚底部应坚实、不得垫高使用 | ||
| 折梯使用时上部夹角宜为35°～45°，并应设有可靠拉撑装置 | ||||
| 梯子的材质和制作质量应符合规风要求 | ||||
| 8 | 悬空作业 | 悬空作业处应设置防护栏杆或采用其他可靠的安全措施 | ||
| 悬空作业所使用的索具、吊具、料具等应经验收、合格后方可使用 | ||||
SG07-38（续）
| 9 | 移动式 操作平台 | 操作平台应按规定进行设计计算 | |||
| 移动式操作平台，轮子与平台连接应牢固、可靠，立柱底端距离地面高度不得大于80mm | |||||
| 操作平台应按设计和规范要求进行组装，铺板应严密 | |||||
| 操作平台四周应按规范要求设置防护栏杆，并应设置登高扶梯 | |||||
| 操作平台的材质应符合规风要求 | |||||
| 10 | 悬挑式 物料钢平台 | 悬挑式物料钢平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行设计计算 | |||
| 悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑物结构上 | |||||
| 斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧各设置前后两道 | |||||
| 钢平台两侧必须安装固定的防护栏杆，并在平台明显处设置荷载限定标牌 | |||||
| 钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固 | |||||
| 验收结论 | 验收日期： 年 月 日 | ||||
| 参加验收人员 | 总承包单位 | 专业承包单位 | 监理单位 | ||
| 专项方案编制人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 项目负责人：（签名） （项目章） | 专项方案编制人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 项目负责人：（签名） （项目章） | 专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） | |||
说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
班组安全检查表其他责任主体单位安全行为检查表工程监理单位安全行为检查表勘察、设计单位安全行为检查表建设单位安全行为检查表蓄电池堆垛车日常点检表工程（日）隐患排查表特种设备安全检查表格大全
