受检单位（项目）名称： 检查日期：
| 序号 | 排查内容 | 排查情况 | 备注 |
| 1 | 组织机构与人员 | ||
| 1.1 | 安委会及会议 | ||
| 1.2 | 安全监督机构设置 | ||
| 1.3 | 安全监督人员配备 | ||
| 1.4 | 三类人员持证管理 | ||
| 2 | 安全生产责任制 | ||
| 2.1 | 安全生产责任制制度建设 | ||
| 2.2 | 贯彻落实上级精神 | ||
| 2.3 | 领导干部尽职履责情况 | ||
| 2.4 | 安全生产责任书签订 | ||
| 2.5 | 安全生产责任制定期考核 | ||
| 3 | 安全管理制度 | ||
| 3.1 | 适用的法律法规 | ||
| 3.2 | 安全管理制度建设与执行 | ||
| 3.3 | 操作规程建设与执行 | ||
| 3.4 | 定期评审与更新 | ||
| 4 | 安全生产目标管理 | ||
| 4.1 | 目标制定与发布 | ||
| 4.2 | 目标考核 | ||
| 5 | 安全生产检查 | ||
| 5.1 | 定期检查 | ||
| 5.2 | 日常巡查 | ||
| 5.3 | 重点监控（监护） | ||
| 5.4 | 隐患整改反馈 | ||
| 6 | 班组安全建设 | ||
| 6.1 | 上级安全文件学习 | ||
| 6.2 | “三查三交”开展 | ||
| 6.3 | 班组安全检查记录 | ||
| 6.4 | 班组安全建设 | ||
| 6.4.1 | 班组安全生产管理责任落实情况 | ||
| 1） | 班组安全生产管理体系 | ||
| 2） | 班组安全生产责任制 | ||
| 3） | 班组安全生产管理制度体系建设 | ||
| 6.4.2 | 班组日常安全管理情况 | ||
| 1） | 班组全员安全生产责任落实 | ||
| 2） | 作业人员安全准入 | ||
| 3） | 班前会制度落实 | ||
| 4） | 危险作业项目安全施工作业票管理 | ||
| 5） | 现场作业安全条件确认管理（危险性较大的分部分项工程安全条件确认卡实施） | ||
| 6） | 遵章守纪管理情况（《作业人员行为安全十项禁令》落实） | ||
| 7） | 班组安全文明施工管理 | ||
| 7 | 事故整改措施落实 | ||
| 7.1 | 事故责任处理落实 | ||
| 7.2 | 管理缺陷的完善 | ||
| 7.3 | 现场类似隐患的治理 | ||
| 7.4 | 整改措施的固化 | ||
| 8 | 应急管理 | ||
| 8.1 | 应急管理制度、体系建设 | ||
| 8.2 | 应急预案、现场处置方案的编制与培训 | ||
| 8.3 | 应急物资储备与检查 | ||
| 8.4 | 应急演练与评估 | ||
| 9 | 安全生产投入 | ||
| 9.1 | 安全投入计划 | ||
| 9.2 | 安全投入台帐 | ||
| 10 | 安全生产教育 | ||
| 10.1 | 安全生产教育培训计划 | ||
| 10.2 | 安全教育培训计划实施记录 | ||
| 10.3 | 安全教育培训考试及登记 | ||
| 10.4 | 特种设备作业人员和特种作业人员培训及持证上岗 | ||
| 10.5 | 安全培训档案建设 | ||
| 10.6 | 安全生产“明白卡”交底 | ||
| 10.7 | 事故警示教育活动开展 | ||
| 11 | 风险管控 | ||
| 11.1 | 安全风险辨识、评估、控制 | ||
| 11.2 | 较大及以上安全风险辨识及预控 | ||
| 11.3 | 风险分级管控措施落实 | ||
| 12 | 专项隐患排查治理 | ||
| 12.1 | 深基坑与高边坡 | ||
| 12.2 | 脚手架与高支模 | ||
| 12.3 | 临时用电 | ||
| 12.4 | 有限空间 | ||
| 12.5 | 桥梁与隧道 | ||
| 12.6 | 生产安全事故隐患排查治理 | ||
| 12.7 | 违规违章行为排查治理情况 | ||
| 12.8 | 超能力、赶工期现象排查治理 | ||
| 13 | 上级单位近期重要安全文件宣贯执行和专项安全活动开展情况 |
检查人：
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