企业名称： 年 月 日
| 运 输 单 位 | 道路运输经营许可证编号 | 购 货 单 位 | 安全生产许可证编号 | 剧毒购买凭证或准购证编号 | ||||||||
| 经营许可证编号 | ||||||||||||
| 车 辆 资 质 情 况 | 主车牌号 | 道路运输 证编号 | 剧毒化学品运输通行证编号 | 液化气体罐车 使用证编号 | ||||||||
| 挂车牌号 | ||||||||||||
| 车辆及罐体是否与行驶证 照片一致 | 是□ 否□ | 道路运输证核定载重（吨） | 最大充装量（m3;常压或承压） | 压力容器（罐体） 检测有效期 | ||||||||
| 驾驶员及押运人员资质情况 | 驾驶员姓名 | 驾驶证编号 | 身份证 编号 | |||||||||
| 道路运输驾驶员 从业资格证编号 | ||||||||||||
| 押运员姓名 | 道路危险货物 运输操作证编号 | 身份证 编号 | ||||||||||
| 车辆安全配置情况 | 三角顶灯 | 有□ 无□ | 矩形标牌 | 有□ 无□ | 导静电带 | 有□无□ | 毒爆腐标志 | 有□无□ | *安全阀 | 有□无□ | ||
| *压力表 | 有□ 无□ | *液位计 | 有□ 无□ | *防波板 | 有□无□ | *速断阀 | 有□无□ | 应急 器材 | 有□无□ | |||
| 装车 情况 | 装 运 产 品 | 装 车 数 量（吨） | 系固情况 | 钢瓶瓶帽、防震圈是否齐全 | ||||||||
发货单位查验人（签字）： 充装或卸车人（签字）： 核准人（签字）： 驾驶员（签字）： 押运员（签）：
说明：表中带*号标志的为承压罐车必检项。
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