5.        起重运输大型作业机械情况

（1）   运输线路里程、路而结构、平交路I】、防滑措施等情况如何？

（2）   指挥、信号系统悄况如何？信息通道是否存在干扰？

（3）   人机系统匹配有何问题？

（4）  设备检杳、维护制度和执行情况如何？是否实行各层次的检査？周期多氏？是否 实行定期计划维修？周期多长？

（5）   司机是否经过作业适应性检查？

（6）   过去事故悄况如何？

以上这些因素均是进行施「•安全风险冈素识别时需要考虑的主要因素。实际「•程中需 考虑的因素可能比上述因素还要多。

2.3.3 施工过程行为因素

采用IIFACS框架L叩对导致丁•程施「•事故发生的行为因素进行分析。对标准的 HFACS框架进行修订.以适应水电工程施丁实际的安全管理、施匸作业技术措施、人员 索质辱状况。框架的修改遵循4个原则：

（1）  删除在事故案例分析中出现频率极少的因素，包括对工程施丁•影响较小和难以在 M故案例中找到的潜在因素。

（2）  对相似的因素进行合并・避免重复统计.从而无形之中提高类似因素在整个工程 施工当中的貶要性。

（3）  针对水电工程施工的特点.对因素的定义、因素的解释和其涵盖的具体内容进行 适当的调整。

（4）  HFACS框架是从国外引进的.将部分因素的名称加以修改.以更贴切我国•匸稈 施丁安全管理业务的习惯用语。

対标准HFACS框架修改如匚

1.       “企业组织影响”仃.4）

企业（包括水电开发企业、施工承包单位、监理单位）组织层的差错属于最高级别的

2.    3 水利水电工程施工安全因素

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差错.它的影响通常是间接地、隐性的，I用而常会被安全管理人员所忽视。在进行那故分 析时.很难挖掘出企业组织层的缺陷：而一经发现・英改正的代价也很高•但是却更能加 强系统的安全。一般而言・组织影响包括3个方面：

（1）   资源管理：主要指组织资源分配及维护决策存在的间题•如安全组织体系不完善、安 全管理人员配备不足、资金设施等管理不当、过度削减与安全相关的经费（安全投入不足）等。

（2）   安全文化与氛围：町以定义为影响管理人员与作业人员绩效的多种变包括组 织文化和政策•比如信息流通传递不畅、企业政策不公平、只奖不罚或滥奖、过于强调惩 罚等都属于不良的文化与氛围。

（3）   组织流稈：主要涉及组织经营过程中的行政决定和流程安排・如施工组织设计不 完善、企业安全管理程序存在缺陷、制定的某些规章制度及标准不完善等。

其中•“安全文化与氛围”这…因素・虽然在提高安全绩效方面具有积极作用・但不 好定性衡忙，在事故案例报告屮也未明确的指明・而且在「•程施丁•各类人员成分复杂的结 构当中.其传播较难有-个清晰的脉络.为了简化分析过程・将该因素去除。

2.      “安全监管” （L3）

（1）   监督（培训）不充分：指监督者或组织者没有提供专业的指导、培训、监督等。 若组织者没冇提供充足的CRM培训.或某个管理人员、作业人员没有这样的培训机会. 则班组协同合作能力将会大受影响•出现差错的几率必然增加。

（2）   作业计划不适当：包括这样儿种悄况，班组人员配备不当，如没有职工带班.没 右提供足够的休息时间.任务或丁作负荷过就。整个班组的施工节奏以及作业安排由于赶 T.期等原冈安排不当，会使得作业风险加大。

（3）   隐患未整改：指的是管理者知道人员、培训、施丁设施、环境等相关安全领域的 不足或隐患之后.仍然允许其持续下左的悄况。

（4）   管理违规：指的是管理者或监督者有意违反现有的规章程序或安全操作规程.如 允许没有资格、未取得相关特种作业证的人员作业等。

以上四项因素在事故案例报告中均有体现.虽然相互之间有关联.但各有差异.彼此 独龙•因此，均加以保留。

3.      “不安全行为的前提条件” （L2）

这一层级指出了直接导致不安全行为发牛的主客观条件.包括作业人员状态、环境因 素和人员因素。将“物理环境”改为“作业环境”.“施工人员资源管理”改为“班组管 理”，“人员准备情况”改为“人员素质”。定义如下：

（1）   作业环境：既指操作环境（如气象、高度、地形等），也指施工人员周围的环境. 如作业部位的高温、振动、照明、有害气体等。

（2）   技术措施：包括安全防护措施、安全设备和设施设计、安全技术交底的情况.以 及作业程序指导书与施匸安全技术方案等一系列悄况。

<3）班组管理：属于人员因素.常为许多不安全行为的产生创造前提条件。未认真开 展“班前会”及搞好“预知危险活动”；在施「•作业过程中.安全管理人员、技术人员、 施匸人员等相互间信息沟通不畅、缺乏团队合作等问题属于班组管理不良。

（4）人员素质：包括体力（梢力）差、不良心理状态与不良生理状态等牛理心理素

质•如梢神疲劳.失去悄境意识・工作中口满、安全警惕性差等属于不良心理状态；生 病、身体疲劳或服用药物等引起牛•理状态差・当操作要求超出个人能力范圉时会出现身 体、智力局限.同时为安全埋下隐患・如视觉局限、休息时间不足、体能不适应等；以及 没右遵守施丁人员的休息要求、培训不足、滥用药物等属于个人准备悄况的不足。

将标准IIFACS的“体力（精力）限制”、“不良心理状态”与“不良牛理状态”合 并，是因为这三者可能互相影响和转换。“体力（精力）限制”可能会导致“不良心理状 态”与“不良生理状态”，此处便产生了重复，增加了心理和生理状态在所有因素当中的 比重。同时.“不良心理状态”与“不良生理状态”之间也可能相互转化，由于心理状态 的失调往往会带来生理上的伤害・而生理上的疲劳等因素乂会引起心理状态的变化，两者 相辅相成.常常是共同存在的。此外・没有充分的休息、滥用药物、牛.病、心理障碍也可 以归结为人员准备不足，因此，将“体力（精力）限制”、“不良心理状态”与“不良牛•理 状态”合并至“人员素质”。

4.      “施工人员的不安全行为”（L1）

人的不安全行为是系统存在问题的直接表现。将这种不安全行为分成3类：知觉与决 策并错、技能差错以及操作违规。

（1）   知觉与决策差错：“知觉差错”和“决策差错”通常是并发的，由于对外界条件、 环境因素以及施匸器械状况等现场因素感甸上产生的失误，进而导致做出错误的决定皿」。决 策差错指由于经验不足.缺乏训练或外界压力等造成.也可能理解问题不彻底，如紧急情况 判断错课.决策失败等。知觉差错指一个人的感知觉和实际情况不一致，就像岀现视觉错觉 和空间定向障碍一样，可能是由于「•作场所光线不足.或在不利地质、气象条件下作业等。

（2）   技能差错：包括漏掉程序步骤、作业技术差、作业时注意力分配不当等。不依赖 于所处的环境.而是由施丁•人员的培训水平决定.而在操作当中不可避免地发生，因此应 该作为独立的因素保留。

（3）   操作违规：故意或者主观不遵守确保安全作业的规章制度，分为习惯性的违章和 偶然性的违规.前者是组织或管理人员常常能容忍和默许的.常造成施「•人员习惯成口 然。而后者偏离规章或施工人员通常的行为模式，一般会被立即禁止。

确定适用于水电工程施丁的修订的HFACS框架应当如图2-3所示。

经过修订的新框架.根据匸程施丁•的特点重新选择了因素。在实际的工程施工事故分 析以及制定事故防范与整改措施的过程中，通常会成立事故调査组对某一类原因.比如施 丁•人员的不安全行为进行调查，给出处理意见及建议。应用HFACS框架的目的之一是尽 快找到并确定在工程施丁.中，所有已经发生的事故当中.哪一类因素占相对重要的部分. 町以集中人力和物力资源对该因素所反映的问题进行整改。对于类似的或者可以归为一类 的因素整体考虑.科学决策，将结果反馈给整改单位•由他们完成相关一系列后续T.作。 因此.修订后的HFACS框架通过对标准框架因素的调整.加强了独立性和概括性.使得 能更合理地反映水电丁•程施工的实际状况。

应用HFACS框架对行为因素导致事故的悄况初步分类.在求证判别一致性的基础 上.分析了导致乍故发生的主要因素。但这种分析只是静态的，Dekker指出HFACS框 架仅仅简单地将发生事故中的行为因素进行分类.没有指出匕层因素是如何影响下层因素的・以及采取什么样的措施才能在将来尽就的避免啡故发生。離于HFACS框架的静态分 析只是将行为因素按照不同的层次进行了重新配置.没有寻求因素的发生过程和事故的解 决之道。因此・有必要在此基础上.对IIFACS框架当中相邻层次之间因素的联系进行分 析・指出每个层次的因素如何被上一层次的因素影响.以及作用于下一次层次的冈素.从 而有利于针对某因素制定安全防范措施的时候，能够承上启下.进行综合考虑，使得从源 头上避免该类因素的产生，并且能够有效抑制由于该因素发生而产生的连锁反应27・邂。

采用统计性描述・揭示不良的企业组织影响如何通过组织流程等因素向下传递造成安 全监管的失误・安全监管的错误决定了安全检査与培训等力度.决定了是否严格执行安全 管理规亞制度等・决定了对隐患是否漠视等，这些错谋造成了不安全行为的前提条件.进 一步影响了施工人员的「作状态.最终导致事故的发牛。进行统计学分析的目的是为了提 供邻近层次的不同种类之间因素的概率数据•以用来确定框架当中离层次对底层次因素的 影响程度。一旦确定了自上而下的主要途径，就可以曲化因素之间的相互作用，也有利于 制定针对性的安全防范措施与整改措施⑴曲」。