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出血急救

  
评论: 更新日期:2019年03月18日

人体内的血液流量大约是体重的7%~8%,如体重60kg,则其血液量约4200~4800毫升。短时间内丢失总血量的1/3时,就会发生休克。表现脸色苍白,出冷汗,血压下降,脉搏细弱等。如果丢失总血量的一半,则组织器官处于严重缺血状态,很快可导致死亡。

一、出血种类

1.根据部位不同分

(1)皮下出血

1)多见于因跌、撞、挤、挫伤,造成皮下软组织内出血;

2)形成血肿、瘀斑。

(2)内出血

1)是深部组织的内脏损伤,血液流入组织内或体内;

2)形成脏器血肿或积血;

3)体表不容易发现;

4)仅根据全身或局部症状来判断,如面色、脉搏、疼痛等;

5)在意外事故当中,最易引起内出血的内脏是肝、脾、肾。

(3)外出血

人体受外力作用后血管破裂,血液从伤口流出体表。

2.根据血管破裂的类型分

(1)毛细血管出血

呈小点状的红色血液,从伤口表面渗出,看不见明显的血管出血。这种出血常能自动停止。通常用碘酒和酒精消毒伤口周围皮肤后,以消毒纱布和棉垫盖在伤口上缠以绷带,即可止血。

(2)静脉出血

暗红色的血液,迅速而持续不断地从伤口流出。止血的方法和毛细血管出血大致相同,但须稍加压力缠敷绷带;不是太大静脉出血时,用上述方法一般可达到止血目的。

(3)动脉出血

来势凶猛,颜色鲜红,随心脏搏动而呈喷射状涌出。大动脉出血可以在数分钟内导致患者死亡,需急送医院抢救。

二、止血方法

出血量与出血速度因损伤程度的不同而异,所以采用的止血方法也不同。常用的止血方法简单地说就是压、包、塞、捆。

1.压

当看见伤口流血,最常做的急救动作就是用手按住出血区,这就是压迫止血法。压迫止血法分两种:

(1)伤口直接压迫,无论用干净纱布还是其他布类物品直接按在出血区,都能有效止血。

(2)指压止血法,用手指压在出血动脉近心端的邻近骨头上,阻断血液来源,以达到止血目的。找压迫点时要用食指或无名指,不要用拇指,因为拇指中央有粗大的动脉,容易造成误判断。当找到动脉压迫点后,再换拇指按压或几个指头同时按压。指压止血法虽然操作容易,但不经过系统培训,很难达到止血目的。

指压止血法常用于急救处理较急剧的动脉出血。手头一时无包扎材料和止血带时,或运送途中放止血带的间隔时间,可用此法。

常用压迫止血点:

①头面部

压迫颞动脉——手指压在耳前下颌关节处,可止同侧上额、颞部及前头部出血。

压迫颌外动脉—一手固定头部,另一手拇指压在下颌角前下方2~3cm处,可止同侧脸下部及口腔出血。

压迫颈动脉——将同侧胸锁乳突肌中段前缘的颈动脉压至颈椎横突上,可止同侧头颈部、咽部等较广泛出血。

注意不能压迫时间太长,更不能二侧同时压迫,引起严重脑缺血,更不要因匆忙而将气管压住,引起呼吸受阻。

②肩部和上肢出血

压迫锁骨下动脉——在锁骨上窝内1/3处按到动脉搏动后,将其压在第一肋骨上,可止肩部、腋部及上肢出血。

压迫肱动脉——在肱二头肌沟骨触到搏动后,将其压在肱骨上,可止来自上肢下端前臂,手部的出血。

③下肢出血:

压迫股动脉——在腹股沟韧带中点处,将其用力压在股骨上,可用于上下肢出血。

2.布包

无论什么样的出血,最终都要用包扎来解决。包扎所用的材料是纱布、绷带、弹性绷带或干净的棉布或用棉织品做成的衬垫。包扎的原则是先盖后包,力度适中。先盖后包即先在伤口上盖上敷料(够大、够厚的棉织品衬垫),然后再用绷带或三角巾包扎。这是因为常用的普通纱布容易粘伤口,给后续处理增加难度。力度适中指的是包扎后应止血有效,检查远端的动脉还在搏动;包扎过松,止血无效;包扎过紧,会造成远端组织缺血缺氧坏死。

3.塞

用于腋窝、肩、口鼻、宫腔或其他盲管伤和组织缺损处的填塞止血法,是用棉织品将出血的空腔或组织缺损处紧紧填塞,直至确实止住出血。填实后,伤口外侧盖上敷料后再加压包扎,达到止血目的。此方法的危险在于用压力将棉织品填塞结实可能造成局部组织损伤,同时又将外面的脏东西带入体内造成感染,尤其是厌氧菌感染常引发破伤风或气性坏疽。所以,除非必需,尽量不采用此法。

4.捆

四肢较大的动脉出血时,用止血带止血。可以用作为止血带的材料包括橡胶带、三角巾、有弹性的棉织品如宽布条、毛巾等材料,不可要用铁丝、电线、尼龙绳、麻绳等作为止血带。用止血带时,首先在创口以上的部位用毛巾或绷带缠绕在皮肤上,再将止血带拉长,紧紧缠绕在缠有毛巾或绷带的肢体上。止血带不应缠得太松或过紧,以血液不再流出为度。

上肢出血,止血带应扎在上臂上1/3段,禁止扎在上臂中段,避免短时间内损伤神经而导致残疾;下肢出血,止血带应扎在大腿上段。尽量不在小腿、前臂上止血带,因为小腿、前臂都由两根骨头组成,无法捆扎夹在两根骨头中间较深的动脉。手部出血,压迫尺、桡动脉。上肢出血,压迫肱动脉。手指出血,压两侧。

上止血带应注意以下几点:

(1)上止血带前,先要用毛巾或其他布片、棉絮作垫,止血带不要直接扎在皮肤上;紧急时,可将裤脚或袖口卷起,止血带扎在其上。

(2)结扎时间过久,可引起肢体缺血坏死。因此要每隔1h(上肢或下肢)放松2~3min;放松期间,应用指压法暂时止血。寒冷季节时应每隔30min放松一次。结扎部位超过2h者,应更换比原来较高位置结扎。

(3)做好明显标记,记录上止血带的时间,并交代给接替人员。

通常止血带用于手术室,对控制肢体出血是有效的,但潜在的不良作用包括暂时的或持续的对神经和肌肉的损伤,也会因肢体缺血引起全身性并发症,包括酸中毒、高钾血症、心律失常、休克、肢体毁损,甚至死亡。并发症与止血带的压迫力量过大和持续时间过长密切相关,因此没有经过严格训练的非医务人员不在万不得已的情况下,不要使用此法。

三、常见出血处理

1.皮肤擦伤

皮肤擦伤是浅表损伤和毛细血管出血,不可能造成大量失血,因此伤口处理的重点是预防感染。包扎前,应用肥皂水冲洗伤口,然后用流动自来水将伤口冲洗干净,直到伤口没有异物。在出血部位周围皮肤上用碘酒或75%酒精涂擦消毒,局部使用抗生素药膏或霜剂。最后,用干净毛巾或其他软质布料做成的敷料覆盖伤口,再用干净的布、绷带或三角巾等棉织品包扎。

2.头皮出血

头皮出血比较严重,因为头皮的血管比较丰富,出血量比较多。头皮比较脏,处理时要注意彻底清创,以免感染,可先剃去毛发再清洗、消毒、包扎。遇创口较大、出血较多的伤口或裂开需要缝合的损伤,要立即采用加压包扎止血。严禁用泥土、面粉等不洁物撒在伤口上,它不仅会造成伤口进一步污染,还给下一步清创缝合带来困难。

3.骨折出血

如果遇到四肢开放性骨折,首先应使用指压止血法先将出血控制住,然后再利用手头的棉织品加压包扎。如果遇到大动脉出血难以止血时,还要选择止血带止血。骨盆骨折是一种严重外伤,出血量大且难以止血。在怀疑是骨盆骨折时,应立即用宽大的棉织品或三角巾紧紧捆住臀部,将骨盆切实固定起来,防止骨盆继续出血。再用另外的棉织品将双膝关节绑扎在一起,双膝关节中间用棉织品隔开。三人平托轻轻地将伤患放在硬板上,使之膝关节屈曲,下方垫上软物,减轻骨盆骨折的疼痛,并将其迅速送往医院抢救。

4.七窍流血

滑坠、跌落可使头部受伤造成的七窍流血,有可能是颅底骨折的结果。此时若用填塞止血,会使原本能从耳、眼、鼻、口流出的颅内出血积攒在颅内,导致脑疝。因此不要试图填塞止血,利用体位变化让其彻底流出来。

四、包扎

包扎是外伤现场应急处理的重要措施之一。及时正确的包扎,可以达到压迫止血、减少感染、保护伤口、减少疼痛,以及固定敷料和夹板等目的;相反,错误的包扎可导致出血增加、加重感染、造成新的伤害、遗留后遗症等不良后果。

1.包扎概述

包扎器材包括三角巾急救包、绷带、四头带等,紧急条件下,干净的毛巾、头巾、手帕、衣服等也可作为临时的包扎材料。

(1)有内在损伤的包扎

在外伤急救现场,不能只顾包扎表面看得到的伤口而忽略其他内在的损伤。

同样是肢体上的伤口,有没有合并骨折,其包扎的方法就有所不同,有骨折时,包扎应考虑到骨折部位的正确固定;同样是躯体上的伤口,如果合并内部脏器的损伤,如肝破裂、腹腔内出血、血胸等,则应优先考虑内脏损伤的救治,不能在表面伤口的包扎上耽误时间;同样是头部的伤口,如合并了颅脑损伤,不是简单的包扎止血就完事,还需要加强监护。对于头部受撞击的患者,即使自觉良好,也需观察24小时。如出现头胀、头痛加重,甚至恶心、呕吐,则表明存在颅内损伤,需要紧急救治。

因此,在对伤者明显可见的伤口进行包扎之前或同时,一定要了解有没有其他部位的损伤,特别要注意是否存在比较隐蔽的内脏损伤。

(2)与体腔相通的包扎

对于与体腔相通的开放性伤口,现场一般只需对伤口进行简单的覆盖,然后尽快送医院或紧急联系医务人员前来救治。

例如,与腹腔相通的腹部伤口,可用干净的纱布、毛巾、被单等覆盖。如有肠管或网膜从创口处膨出,切勿试图将其回纳腹腔内,以免加重腹腔污染。对膨出的肠管或网膜,应用干净的碗将其完全盖住,或用干净纱布圈套于周围再行包扎,以防挤压膨出的肠管或网膜。

又如,与胸腔相通的胸部伤口,可造成开放性气胸。其中,“交通型气胸”与“高压(张力)型气胸”症状严重,甚至可致昏迷、死亡。

前者应尽快用无菌纱布或其他清洁的敷料封闭伤口,包扎固定,防止反常呼吸,以便减轻症状和减轻持续伤害。对于“高压(张力)型气胸”,由于破裂口形成单向活瓣,当人吸气时裂口开放,气体不断进入胸膜腔;呼气时裂口关闭,以至气体不能排出。胸腔内压力不断增加,使得肺受压增加,从而导致进行性呼吸困难。此时须作紧急排气处理,可用大号注射针头在患侧锁骨中线第二肋间刺入胸膜。

再者,头颅外伤者如果出现“鼻孔、耳朵流出较大量的淡红色液体”,应考虑颅底骨折,伤口与颅腔有相通。不要在现场试图压迫和填塞伤者鼻孔、耳朵,以免造成颅内感染。

(3)出血症状的包扎

在有出血的情况下,外伤包扎的实施必须以止血为前提。如不及时给予止血,则可造成严重失血、休克,甚至危及生命。

(4)错误包扎的严重后果

包扎时,如果不把关节固定在“功能位置”上,则会导致关节功能散失。保持在功能位置上的关节,就算伤后关节不能活动,也可以最大限度地保留原关节的一些生理功能。对上肢来说,最重要的是保证手的功能;对下肢来说,主要是保证持重和步行的功能。因此,肘关节的功能位置是屈曲近90度,膝关节的功能位置是稍屈10度,手各指关节的功能位置是屈曲45度。踝关节的功能位置是90~95度。

再以外伤骨折为例:包扎松散,不起固定作用是导致畸形愈合或假关节形成的重要原因。众所周知,骨折、脱位的整复要靠固定来保证。如果包扎松散,起不到固定的作用,近期就有可能发生出血、疼痛、休克等危险,远期则可能造成畸形愈合和假关节。相反,包扎得太紧,也有可能造成机体新的损伤。过紧的包扎影响血液循环,可出现肢体肿胀,或苍白、发绀、发冷、麻木等表现。如不及时放松重新进行恰当的包扎,就有可能造成肢体缺血、坏死。

此外,为包扎伤口不适当地移动患者,也可造成难以挽救的损伤。例如,造成长骨完全骨折患者的骨折端刺伤重要血管、神经,造成脊柱骨折的患者脊髓损伤而发生截瘫等。因此,包扎时必须讲究技巧。

2.伤口包扎

(1)清洁伤口

清洁伤口前,先让患者适当位置,以便救护人操作。如周围皮肤太脏并杂有泥土等,应先用清水洗净,然后用75%酒精或0.1%新洁而灭溶液(一种常用消毒液)对伤口周出皮肤进行清洁。如果用碘酒消毒伤口周围皮肤(不可直接涂抹在伤口上),必须再用酒精擦去,这种“脱碘”方法,是为了避免碘酒灼伤皮肤。

伤口要用棉球蘸生理盐水轻轻擦洗。自制生理盐水,即1000毫升冷开水加食盐9克即成。在清洁、消毒伤口时,如有大而易取的异物,可酌情取出;深而小又不易取出的异物切勿勉强取出,以免把细菌带入伤口或增加出血。如果有刺入体腔或血管附近的异物,切不可轻率地拨出,以免损伤血管或内脏,引起危险,现场不必处理。

伤口清洁后,可根据情况做不同处理。如系粘膜处小的伤口,可涂上红汞或紫药水,也可撒上消炎粉,但是大面积创面不要涂撒上述药物。

如遇到一些特殊严重的伤口,如内脏脱出时,不应送回,以免引起严重的感染或发生其他意外。原则上可用消毒的大纱布或干净的布类包好,然后将用酒精徐擦或煮沸消毒后的碗或小盆扣在上面,用带子或三角巾包好。

(2)伤口包扎

伤口经过清洁处理后,要做好包扎。包扎具有保护伤口、压迫止血、减少感染、减轻疼痛、固定敷料和夹板等目的。

包扎时,要做到快、准、轻、牢。快,即动作敏捷迅速;准,即部位准确、严密;轻,即动作轻柔,不要碰撞伤口;牢,即包扎牢靠,不可过紧,以免影响血液循环,也不能过松,以免纱布脱落。

1)创可贴、尼龙网套包扎

①创可贴:有止血、消炎、止痛、保护伤口的作用。可根据伤口情况选择不同规格。

②尼龙网套:急救时可以有效帮助止血、保护伤口。

2)绷带包扎方法

①环形:用于开始和结束包扎时,或包扎项、腕等处。也可使绷带环向同一方向逐渐错开,适用于包单眼、单耳。

这是绷带包扎法中最基本最常用的,一般小伤口清洁后的包扎都是用此法。它还适用于颈部、头部、腿部以及胸腹等处。方法是:第一圈环绕稍作斜状,第二圈、第三圈作环形,并将第一圈斜出的一角压于环形圈内,这样固定更牢靠些。最后用粘膏将尾固定,或将带尾剪开成两头打结。

②蛇形:用于绷带不足或临时简单固定夹板。方法是:先将绷带环形法缠绕数圈固定,然后按绷带的宽度作间隔的斜着上缠或下缠即成。

③螺旋形:如螺旋状缠绕,后一周压住前一周的1/2~1/3左右。用于上臂、大腿、躯干及手指等周径相近的部位口。

④螺旋反折形:在螺旋形的基础上每周反折成等腰三角形,每次反折处应对齐以保持美观。用于包扎径围不一致的小腿和前臂。

⑤“8”字形:按“8”字的书写行经包扎,交叉缠绕,包扎牢固,应用较广。用于包扎肘、膝关节、腹股沟或前臂、小腿、足跟、足背、手掌和手背等处。

⑥回反形:用于包扎头顶和残肢端等处。从顶端正中开始,分别向两侧回反,直到顶端包没为止。

3)三角巾包扎法

①头顶帽式包扎法

先将三角巾底边折叠,把三角巾底边放于前额拉到脑后,相交后先打一半结,再绕至前额打结。

②头顶风帽式包扎法

将三角巾顶角和底边中央各打一结成风帽状。顶角放于额前,底边结放在后脑勺下方,包住头部,两角往面部拉紧向外反折包绕下颌。

③面具式包扎法

将三角巾顶角打一结,适当位置剪孔(眼、鼻处)。打结处放于头顶处,三角巾罩于面部,剪孔处正好露出眼、鼻。三角巾左右两角拉到颈后在前面打结。

④胸部包扎法

将三角巾顶角向上,贴于局部,如系左胸受伤,顶角放在右肩上,底边扯到背后在后面打结;再将左角拉到肩部与顶角打结。

⑤背部包扎法

与胸部包扎相同,唯位置相反,结打于胸部。

⑥手足包扎法

将手、足放在三角巾上,顶角在前拉在手、足的背上,然后将底边缠绕打结固定。

⑦手臂悬吊法

如上肢骨折需要悬吊固定,可用三角巾吊臂。悬吊方法是:将患肢成屈肘状放在三角巾上,然后将底边一角绕过肩部,在背后打结即成悬臂状。

3.注意事项

(1)包扎疗法注意事项

①下列情况不宜采取包扎疗法:

大面积深度烧伤创面;

头面、颈及会阴等部位;

包扎后对防止感染不利,特别是炎热季节不宜采用。

②包扎过程中,必须始终注意肢体远端血运,外层一旦被渗液浸馈,应及时更换。

③要求严格无菌操作,包扎要完善。

④更换敷料时间。首次应根据烧伤创面深浅、感染与否及感染程度而定。一般浅度烧伤创面,无感染象征时,于伤后1周换药,此时创面已基本愈合;深Ⅱ度创面采用包扎疗法很难达到一期愈合的目的,一般情况下,即使不招致感染,亦需通常换药,逐步清除坏死组织,上皮细胞方能再生扩展而修复创面。深Ⅱ度创面坏死组织于伤后5~7天开始溶脱时,容易发生感染,应开始换药和分次清除坏死组织。Ⅲ度创面根据手术选择的时间而定。

⑤更换敷料指征。主要是检查创面是否感染,若体温升高或下降至正常以下,白细胞骤增或骤减,创面潮湿,疼痛加重,分泌物恶臭,血清纤维结合在伤后5~7天仍继续下降者,应立即揭除敷料,检查创面,诊断有无感染,再次判断创面深浅度,并采取相应治疗措施。凡内层纱布与创面紧贴,干燥者,不必揭除,尤其是浅Ⅱ度创面,可更换外层敷料,或改取半暴露疗法。潮湿部分显示轻度感染的创面,宜开窗剪除,继续局部使用抑菌药物治疗。如内层用生物或人工薄膜包敷者,不论创面深浅,均可改用半暴露疗法,以利观察创面,控制感染。

(2)绷带包扎法注意事项

包扎时,展开绷带的外侧头,背对患部,一边展开,一边缠绕。无论何种包扎形式,均应环形起,环形止,松紧适当,平整无褶。最后将绷带末端剪成两半,打方结固定。结应打在患部的对侧,不应压在患部之上。有的绷带无需打结固定,包扎后可自行固定。

绷带包扎时应注意包扎的起点、止点和着力点以及包扎时绷带的走行方向。

起点:包扎均由远心端开始,先环形包扎两周,将其始端固定,再向近心端包扎。指(趾)端尽可能外露,以便观察肢体末梢血液循环情况。

移行与着力点:每包扎一周应压住前周的1/3~1/2,用力均匀,松紧适度,使绷带平整均匀,反折部分不可压在伤口或骨隆突处。包到出血伤口处,宜稍加压力,起止血作用;若是脓腔引流伤口则不要太用力,以免妨碍引流。

止点:包扎完毕时再环绕两周以胶布固定,或撕开带端打结,亦可用安全别针固定。打结应打在肢体外侧,不可打在伤口、骨隆起及坐卧受压处。

夹板绷带和石膏绷带为制动绷带,主要用于四肢骨折、重度关节扭伤、肌腱断裂等的急救与治疗。

可用竹板、木板、树枝、厚纸板等作为夹板材料,依患部的长短、粗细及形状制备好夹板。夹板的两端应稍向外弯曲,以免对局部造成压迫。包扎前先处置,在骨断端复位及创伤处理后,用卷轴带做螺旋形包扎3~4层,将陷凹处垫平,外加毛毯垫,上夹板,外用细铁丝或细绳捆绑固定。衬垫物的填充要适当,过多固定不牢,过少则会造成压迫。

用40~50℃温水浸泡绷带卷,无气泡逸出时取出,挤掉多余水分即可应用。应用一卷浸一卷,以免浸泡过久石膏硬化。包扎时一定要将绷带展平,轻轻地缠在肢上即可,不要发生皱褶,也不可过紧。托举扶持患肢时要用手掌,不能用手指。绷带应与体表贴附,不可架空而过,绷带间不留空隙。两端应稍向外弯曲。包扎完毕取出盆中石膏泥,加在表面并抹光,待稍干后标明日期、骨折线及创口位置。

无论是夹板绷带还是石膏绷带,包扎时一定要松紧适当,过松易滑脱而失去作用,过紧则造成压迫。骨折时其夹板或石膏绷带的长度最低应超过骨折部上、下两关节,否则达不到固定之目的,反而有害。
 

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