意外伤害承诺书

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2016年10月09日
为保障参合患者的正当权益,杜绝骗取新农合补偿资金现象地发生,明确违法行为的法律责任,根据相关政策规定,签订本承诺书,本承诺书作为意外伤害(不属于交通事故、工伤、打架斗殴等情况)办理新农合补偿时,确认无第三方责任人的书面承诺,按照新农合政策规定,对以下条款进行确认承诺:
一 、本人通过学习新农合政策,知晓新农合意外伤害有第三方责任人不予补偿的相关规定。
二、本人或委托人保证所提供的意外伤害证明资料(不属于交通事故、工伤、打架斗殴等情况)真实合法有效。
三、本人所发生的意外伤害责任,如有虚假,愿意承担一切法律后果。
四、本承诺书由本人委托代理人        全权代理签订,所做出的承诺和本人的意愿完全一致。
五、代理人对委托人的无第三方责任人书面承诺书,愿承担连带责任。
患者(代理人)签名:              
 
            
     
 
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