2019年4月5日18时30分许，蒋昌全驾驶的闽GY2201号中型普通客车（核载18人，实载11人，）沿大田往三明方向行驶至省道秀里线273Km+100m三明市石马岬隧道内路段时，与相向行驶闽G56659号重型半挂牵引车及牵引的闽G6890挂号挂车发生刮碰(驾驶人郭伏萍，该车型核载33.77吨，实载59.71吨)，并与同向行驶闽G2398C号小型轿车发生碰刮，致闽GY2201号中型普通客车乘员连稳诗、张永燚、王丽萍三人当场死亡及车辆不同程度损坏。

事故发生后，三明市委书记林兴禄和市长余红胜高度重视，第一时间指挥调度有关部门和救援力量，立即赶赴现场和医院开展伤员救治、善后处理、道路疏通等工作，并要求各级各部门举一反三落实责任、强化措施，切实做好节日期间安全工作。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规规定，三明市政府成立了由三元区政府、市应急局、监察委、公安局、总工会和市交通运输局、公安局交警支队等有关部门人员组成的三元区石马岬隧道“4·5”较大道路交通运输事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、集体讨论，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

(一）事故车辆及驾驶人情况

1.肇事车辆。

(1)闽GY2201号中型普通客车，属闽通长运股份有限公司三明客运分公司营运车辆，交强险、商业保险凭证号PZBS201935010730000009；PDDG201835010705001692，均由中国大地保险公司承保，保险金额1，700，000.00元。按照公司规定，于每日下午由大田车站发车至三明车站到站后，在检维修中心进行日趟检和车辆维护保养，该车已于2019年4月4日晚上在闽通长运股份有限三明客运分公司的检维修中心完成日趟检，并拟于2019年4月5日晚上到三明车站后至检维修中心进行日趟检。

(2)闽G56659号中型普通货车，属三明庆红物流有限公司车辆，交强险保险凭证号11311783900504014821，商业险由中国平安保险公司及中国华安财产保险公司共同承保，保险金额1，500，000.00元。事故发生当日，该车从三元区沿省道秀里线往泉州方向行驶。

(3)闽G2398C号小型轿车，交强险保险凭证号805072018350400003123，中国人寿财产保险公司承保，保险金额110000元，无商业险。

2.肇事驾驶员。

(1)蒋昌全，男，汉族，家住福建省大田县广平镇五峰村36号，（驾驶）身份证号：350425********0711，档案编号：350400083679，初次领证日期： 2003-06-06，准驾车型：B1，驾驶闽GY2201号中型普通客车，联系方式：13******182，在事故中受伤。蒋昌全驾驶闽GY2201号于2018年6月25日超速驾驶、6月26日违反道路交通信号灯通行被公安交警部门查处。

(2)郭伏萍，男，汉族，家住江西省萍乡市安源区后埠街四鲜巷，（驾驶）身份证号：360302********2057， 档案编号：360300035470，1972年7月17日生，初次领证日期：1989-07-10，准驾车型：A1A2，驾驶闽G56659号中型普通货车，联系方式：13******562。

(3)池乃林，男，汉族，家住福建省大田县广平镇铭溪村86号，（驾驶）身份证号：350425********0712，档案编号：350420003978，，初次领证日期： 2002-12-29，准驾车型：C1E，驾驶闽G2398C号小型轿车，联系方式：13******328。

3.乘员情况。

三辆车均未存在超员现象。

（二）事故路段道路情况

1.基本情况。事故路段位于三明市三元区G534 线（原S306线）273Km+100m地段（石马岬隧道内），道路呈南北走向，南往大田方向，北往三明方向，双向二车道，划有道路中心双实线，宽7.80米，东西两侧设有检修道，路型平直，隧道内有路灯照明，视线一般。

2.监管归属情况。石马岬隧道在市辖区内属三元区、沙县、大田县三个县（区）插花地带。多年来从便利的角度，该隧道的管养由三元区公路分局负责，道路交通秩序管控由三元交警负责（中村乡派出所），但事故发生前一直未明确属地监管。本起事故后，市政府专门召开了协调会，对该隧道的监管主体通过市政府备忘录予以明确。

（三）肇事现场情况

闽GY2201号中型普通客车车头朝北偏西方向静止于石马岬隧道南行车道牙上，南侧路面见散落物及发生碰撞后移动痕迹。闽G56659号中型普通货车车头朝南，位于闽GY2201号中型普通客车南侧南行车道上。闽GY2201号中型普通客车车身前部中偏左侧部位全高、左前至左侧后窗范围内车体左侧、左前叶子板、左前轮胎及轮辋碰撞撕裂变形。

(四)事故相关单位情况

1.闽通长运股份有限公司三明客运分公司，系闽通长运股份有限公司下属二级分支机构，企业工商登记号：91350400855585251P，经理：李柏健，经营范围：旅客运输、客运维修、竣工检测、汽车配件销售。闽通长运股份有限公司三明客运分公司下设办公室、车技科、财务科、安保科和运务科5个科室。安保科负责公司的安全生产具体业务工作，人员有：刘建明、黄延峰、陈哲、金玲、徐文玲，黄延峰、陈哲、金玲、徐文玲持有安全管理人员证书。

2. 三明庆红物流有限公司，系恒泰祥（福建）物流有限公司全资子公司，统一社会信用代码：91350403MA349B080R，法定代表人：张庆红，经营范围：普通货物运输、集装箱运输；仓储、搬运服务；汽车维修服务。公司三名安全员：梁孟聪、郑旭、赖光鹏。

（五）“3·23”事故后吸取事故教训情况

“3·23”事故发生后，闽通长运股份有限公司组织各县、市（区）分公司负责人和安全管理人员召开事故警示会，要求各分公司一是立即开展安全隐患大排查大整治，加强对驾驶员的教育培训，梳理驾驶员队伍的资质审核；二是召开全体驾驶员会议，通报事故情况，吸取事故教训，要求驾驶员严格按照相关规定做好安全驾驶；三是加大安全检查力度，利用GPS动态监管系统管控驾驶员的违章驾驶行为，将安全隐患管控前移，杜绝类似事故再次发生。闽通长运股份有限公司三明分公司按照总公司部署，召开事故警示会，开展安全生产大排查，强化对驾驶员违规驾驶的检查。但在对驾驶员的宣传教育上还存在不足，驾驶员安全驾驶的意识不强，还存在超速驾驶、违反交通标志等行为。

（六）事故地区天气情况

事故当天三元区天气晴，路面干燥。

（七）检验、鉴定情况

（1）福建广信司法鉴定所出具的福建广信司鉴所[2019]醇鉴字第353、354、355号意见书以及福建广信司法鉴定所[2019]毒鉴字第150、152、153号意见书，证实了事故发生时蒋昌全、池乃林、郭伏萍均未酒驾、毒驾。

（2）福建中联司法鉴定所出具的闽中联司鉴字[2019]114、115、116号意见书，证实了事故发生时，三车车况均正常。

（3）福建中联司法鉴定所出具的闽中联司鉴字[2019]159、160号意见书，证实了事故发生时闽GY2201号中型普通客车行驶速度介于67km/h至68km/h之间，闽G56659号重型半挂牵引车牵引闽G6890挂号重型普通半挂车行驶速度介于50km/h至51km/h之间，均存在超速的违法行为（限速30km/h）。

（4）福建中联司法鉴定所出具的闽中联司鉴字[2019]161号意见书，证实了三车发生碰撞的过程。

（5）闽GY2201中型普通客车及闽G56659号重型半挂牵引车牵引闽G6890挂号重型普通兰挂车上调取的监控视频资料，证实了事故发生的整个过程。

（6）三明市公安局交通警察支队三元大队出具的《道路交通事故认定书》（第3504031********0062号），对该起事故的直接过错及责任进行认定：蒋昌全在该起事故中承担主要责任；池乃林在该起事故中承担次要责任；郭伏萍在该起事故中承担次要责任。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成闽GY2201号中型普通客车乘员连稳诗、张永燚、王丽萍三人当场死亡，驾驶人蒋昌全受伤及闽GY2201号中型普通客车受损。

2.事故共造成直接经济损失350万元。

二、事故发生经过

2019年4月5日18时30分许，蒋昌全驾驶的闽GY2201号中型普通客车（核载18人，实载11人，）沿大田往三明方向行驶至省道秀里线273Km+100m三明市石马岬隧道内路段时，前方行驶的闽G2398C号小型轿车（驾驶人池乃林）变道超车，发现闽G56659号重型半挂牵引车及牵引的闽G6890挂号挂车对向驶来，立即变回原行驶车道，闽GY2201号中型普通客车未采取紧急制动刹车措施，变道至另一车道，被闽G56659号重型半挂牵引车及牵引的闽G6890挂号挂车碰撞，被撞至石马岬隧道内大田往三明方向左侧隧道壁，并与闽G2398C号小型轿车碰刮，致闽GY2201号中型普通客车乘员连稳诗、张永燚、王丽萍三人当场死亡及车辆不同程度损坏。

三、事故应急救援和善后处置情况

（一）事故信息接报、救援等情况

1.接报情况。2019年4月5日18时37分，三明市公安局指挥中心接到电话报警，称在石马岬隧道路段一辆中巴车与一辆货车及小车发生相撞，多人受伤。

2.救援情况。接警后，三明市公安局指挥中心立即指令三元交警大队、中村派出所、消防大队、交通施救中心及市120急救中心派员前往处置，并指令大田县公安局广平派出所协助处置，现场初查确认3人当场死亡及车辆损坏，事故处理民警立即向指挥中心报告，市公安局领导立即下令启动较大道路交通事故预案。

3.现场处理情况。4月5日19时04分左右，三元区中村派出所民警周连波、李连发到达事故现场，采取封闭式安全防护，隧道两端设置警示标志、反光路锥和警戒带，现场民警指挥引导过往车辆、开展事故救援，并在隧道两端实施远端分流。现场勘查、救援工作结束后，于22时05分许撤除事故现场，并恢复交通。

4.领导到位情况。市政府张元明副市长、陈荣得调研员、市应急管理局马玉华局长、驻市公安局纪检组徐东海组长、市交通局许明端副局长和三元区委常委、组织部张清宝部长、三元区尤阿生副区长等相关领导迅速赶赴现场协助指挥救援和善后工作。市交警支队罗绍华政委第一时间带队赶到事故现场指导现场调查工作，省公安厅交警总队傅仰余副总队也带领工作组赶赴现场指导事故深度调查和隐患排查整改工作。

（二）善后情况

闽通长运股份有限公司三明客运分公司已向死者王丽萍、张永燚家属各预付20万，死者尸体已火化；死者连稳诗因家庭成份复杂，未能达成赔偿协议，但已告知赔偿争议的解决途径，家属方表示会正常通过诉讼解决赔偿争议，未发生群体上访事件，当地社会秩序稳定。

（三）应急救援评估

经评估，本起事故发生后，有关部门第一时间赶赴现场，开展救援和调查，及时启动应急预案，应急救援处置妥当。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

蒋昌全在临近事故发生时对车辆操控所采取的措施不当，未以降低行驶速度来控制车辆的安全动态，仍保持超速行驶，且未根据适时的通行环境和条件按照操作规范安全、文明驾驶，跨越道路中心双实线将车辆驶入有来车的对向车道。其行为在本起事故中存在过错，其过错行为是本起事故发生的主要原因。

轿车驾驶人池乃林在施划道路中心双实线、同方向只有一条车行道，严禁超车的隧道内跨越双实线超车、超速行驶，虽然在事故发生前驶回原车道，但改变了隧道内原有车辆相对固定的通行顺序和依法通行的状态，在隧道内这种特殊、能见度低的通行条件下，对被超车辆驾驶人的判断和措施存在客观影响，其违法行为与本起事故的发生存在一定的因果关系。

当事人郭伏萍驾驶超载车辆、在隧道内超速行驶，行经低能见度的隧道时未开启前照灯，影响对向车道内车辆驾驶人对其动态的判断和处置措施，其违法行为与事故的发生也存在一定的因果关系。

（二）事故间接原因

1.闽通长运股份有限三明客运分公司。（1）根据《道路旅客运输企业安全管理规范》（交运发〔2018〕55号，以下简称《规范》）规定，道路旅客运输企业应当建立客运驾驶人岗前培训制度，规定客运驾驶人岗前理论培训不少于24学时，并应在此基础上实际跟车实习，提前熟悉客运车辆和客运线路情况。蒋昌全于2018年6月4日填写《驾驶员资格审批表》，6月11日参加闽通长运股份有限三明客运分公司组织的岗前理论培训和实际驾驶操作，当天即被聘用，未达到岗前理论培训最少24学时要求。闽通长运股份有限三明客运分公司虽有制定客运驾驶人岗前培训制度，但未按制度严格执行；（2）按照《规范》要求，客运企业应当配备专职道路运输车辆动态监控人员，建立动态监控人员管理制度。2019年以来至本起事故发生，闽通长运股份有限三明分公司动态监控人员分别由该公司安保科黄延峰、陈哲、金玲等安全员兼任。闽通长运股份有限三明客运分公司虽有制定动态监控人员管理制度，但未按制度严格执行；（3）根据《规范》规定，道路旅客运输企业应当建立客运驾驶人安全教育制度，定期对客运驾驶人开展教育培训，客运驾驶人应当每月接受不少于1次2小时的教育培训，未参加的，应落实补课。闽通长运股份有限三明客运分公司对驾驶员的教育培训把关不严，未严格落实补课制度；（4）根据《规范》规定，道路旅客运输企业应当每月查询一次客运驾驶人的违法和事故信息，及时进行针对性的教育和处理。蒋昌全驾驶闽GY2201号于2018年6月25日超速驾驶、6月26日违反道路交通信号灯通行被公安交警部门查处，闽通长运股份有限三明客运分公司均未能从公安交警部门取得相关信息建档，均未落实后续处理。经调查，“4·5”事故发生后一个月内，闽通长运股份有限三明客运分公司对多起驾驶员违章行为进行约谈、处罚，但2019年1月1日至“4·5”事故发生前，仅有1起对驾驶员违章行为进行处理；（5）根据《规范》规定，道路旅客运输企业应当建立每一条客运线路的交通状况、限速情况、气候条件、沿线安全隐患路段情况等信息台账，并提供给客运驾驶人。虽然闽通长运股份有限三明分公司有制定《安全生产管控方案》，但未按实际情况对运输线路沿途风险源进行辨识建立台账，34条运营线路的风险源辨识一成不变。

2. 三明庆红物流有限公司。公司安全管理落实不到位，在对公司驾驶员的教育培训方面，未按照公司的教育培训制度落实，闽G56659号重型半挂牵引车郭伏萍未参加过公司组织的安全教育培训；对公司驾驶员超载超速行为未及时制止，该公司对车辆超载的危害认识不足，还存在侥幸心理。

3.市公路局三元分局。2013年起承担石马岬隧道的养护、安全、质量工作，事故发生前由副局长黄文霖具体分管。经查，石马岬隧道道口交通标志不齐全，未设置开灯行驶警告标志，隧道内照明设备、通风设备、提示警示标志等已使用多年，使用性能下降，影响通行安全；部分路面路侧的反光路标缺损、磨损或附着粉尘，影响反光效果。事故发生前，石马岬隧道管理站已向三元公路分局反映隧道照明、通风、警示设备方面存在的安全隐患，三元公路分局作为主管部门仅加大了养护频度，未向上级部门反映问题进行提升整治。

4.梅列区交通运输服务中心。负责辖区城市客运、运输服务业（含道路客运站、售票点、营业性车辆停发场站）的行业管理职责，其中驻客运站办公室负责对客运站安全生产的督促检查,由该办主任傅辛发负责。梅列区交通运输服务中心因机构改革人手不足等原因，平时未安排傅辛发常驻客运站工作，仅在有安排检查时到站，平时从事政务中心和综合执法工作。闽通长运三明公司客运驾驶人的安全学习教育和录用存在不足，与监督检查不到位有关。

5. 三明市交警支队三元大队。今年以来，三明市交警支队三元大队日常开展工作严格按照职责和《三明市公安局交警支队公路交通安全整治方案》进行，较好的完成了道路安全管理各项工作，但对辖区隧道内道路安全隐患排查工作不够到位，对石马岬隧道道口交通标志不齐全、未设置开灯行驶警告标志，隧道内照明设备、通风设备、提示警示标志灯已使用多年性能下降，部分路面路侧的反光路标缺损、磨损或附着粉尘影响反光效果等问题，未及时向上级机关和有关职能单位报告反映。

6.中村乡派出所，今年以来围绕职责，巡逻和联勤执法查处了一批超载、未戴头盔、酒驾和醉驾等违法行为，但对辖区隧道内道路安全隐患排查工作不够到位，对石马岬隧道道口交通标志不齐全、未设置开灯行驶警告标志，隧道内照明设备、通风设备、提示警示标志灯已使用多年性能下降，部分路面路侧的反光路标缺损、磨损或附着粉尘影响反光效果等问题，未及时向上级机关和有关职能单位报告反映。

（三）事故性质认定

经研究，调查组认定三元区石马岬隧道“4·5”较大道路交通运输事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

蒋昌全，闽GY2201号中型普通客车驾驶人。在本起事故中存在超速行驶和操作不当的行为，已被羁押，由司法机关追究刑事责任。同时，建议三明市交通运输管理局将其纳入运输市场黑名单，永不录用，吊销从业资格证。

（二）建议给予党纪、政纪处理的人员

黄文霖，市公路局三元分局副局长，具体分管石马岬隧道的养护、安全、质量工作，对石马岬隧道照明、通风、警示设备方面存在的安全隐患整治不力，建议市公路局三元分局予以诫勉谈话。

（三）建议有关部门、单位处理的责任人员

1.郭伏萍，闽G56659号中型普通货车驾驶人，建议由三明市公安局三元交警大队按照《中华人民共和国道路交通安全法》对其进行查处。

2.池乃林，闽GY2398C号小型轿车驾驶人，建议由三明市公安局三元交警大队按照《中华人民共和国道路交通安全法》对其进行查处。

3.黄延峰，闽通长运股份有限公司三明客运分公司安保科主办。未按制度严格执行客运驾驶人岗前培训制度、对驾驶员的教育培训把关不严、对驾驶员违章驾驶行为管理制度落实不到位、未按实际情况对运输线路沿途风险源进行辨识建立台账，对事故发生负有管理责任，建议闽通长运股份有限公司三明客运分公司按公司有关规定处理。

4.刘建明，闽通长运股份有限公司三明客运分公司安保科科长，负责对外联络、参加各类会议，在三元区城门公司收缴水电费，履行职责与安保科科长职责严重不相符，对事故发生负有主要管理责任，建议闽通长运股份有限公司三明客运分公司按公司有关规定从重处理。

5.王贞锋，闽通长运股份有限公司三明客运分公司副经理，分管安全生产工作，在对客运驾驶人的招录工作中严格把关、对驾驶员的教育培训把关不严，对事故发生负有主要领导责任，建议闽通长运股份有限公司三明客运分公司按公司有关规定处理。

6.李柏健，闽通长运股份有限公司三明客运分公司经理，未能严格执行客运分公司的各项规章制度，对事故的发生负有主要领导责任，建议闽通长运股份有限公司三明客运分公司按公司有关规定予以处理。

7.童  军，闽通长运股份有限公司安全保卫部经理，具体负责闽通长运股份有限公司安全生产工作，对闽通长运股份有限三明分公司落实公司的各项规章制度存在问题未能及时查处，对事故发生负有管理责任，建议闽通长运股份有限公司按公司有关规定处理。

8.熊金生，闽通长运股份有限公司常务总经理，分管公司生产经营，对闽通长运股份有限三明分公司安全员与车辆动态监管员兼职现象未能及时发现、查处，按照安全生产“一岗双责”规定，对事故发生负有重要领导责任，建议闽通长运股份有限公司按公司有关规定处理。

9.赖新群，闽通长运股份有限公司工会主席，分管安全生产工作，对闽通长运股份有限三明分公司落实公司的各项规章制度存在问题未能及时查处，对事故发生负有重要领导责任，建议按公司有关规定处理。

10.徐文健，闽通长运股份有限公司党组书记、董事长、总经理，作为公司主要负责人，未认真履行安全生产职责，建议三明市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（二）项规定对其予以行政处罚。

11.傅辛发，原梅列区交通局运管所驻客运站办公室主任，负责对客运站安全生产的督促检查。对闽通长运股份有限客运三明分公司安全员与GPS监控员未专职专岗及驾驶员录用考核等问题监督检查不到位，建议梅列区交通局予以通报批评。

12.汪贤武，三明市交警支队三元大队副大队长，分管道路安全管理，隐患排查工作不够到位，针对性管理措施落实不到位，建议三明市交警支队三元大队予以通报批评。

13.涂永昭，三元中村派出所副所长，分管辖区道路交通安全管理，对辖区内道路安全隐患排查治理和交通违法查纠工作做的还不到位，建议中村派出所予以通报批评。

（四）相关责任单位的处理建议

1.闽通长运股份有限公司(闽运股份有限公司三明分公司)，未按制度严格执行客运驾驶人岗前培训制度、未按制度严格执行动态监控人员管理制度、对驾驶员的教育培训把关不严、对驾驶员违章驾驶行为管理制度落实不到位、未按实际情况对运输线路沿途风险源进行辨识建立台账等，对事故发生负有责任，建议三明市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项对其予以行政处罚。

2.三明庆红物流有限公司，公司安全管理落实不到位，在对公司驾驶员的教育培训方面，未按照公司的教育培训制度落实；对公司驾驶员超载超速行为未及时制止，该公司对车辆超载的危害认识不足，还存在侥幸心理。在本起事故中暴露出的管理问题，责成三元区交通运输部门依据道路货运有关法律法规对其进行查处。

3.三明市公路局三元分局，对石马岬隧道照明、通风、警示设备方面存在的安全隐患整治不力，建议市交通运输局在全市范围内予以通报批评。

4.梅列区交通运输服务中心，对闽通长运股份有限三明客运分公司安全员与GPS监控员未专职专岗及驾驶员录用考核等问题监督检查不到位，建议市交通运输局在全市范围内予以通报批评。

5. 三明市交警支队三元大队，隐患排查工作不够到位，针对性管理措施落实不到位，建议市公安局交警支队在全市范围内予以通报批评。

6.三元中村派出所，对辖区内的道路安全隐患排查治理和交通违法查纠工作开展还不到位，建议市公安局三元分局予以通报批评。

六、事故防范和整改措施建议

（一）切实开展道路隧道安全隐患专项整治。三元区各级各有关部门，特别是三元区公路分局，要高度重视道路交通安全工作，深刻吸取“4·5”较大道路交通事故教训，对辖区范围内的道路隧道开展安全隐患专项整治，针对隧道安全存在的各项问题，立即整改、责任到人，切实消除安全隐患，提升隧道安全管理水平。

（二）切实落实道路交通安全管理责任。三元区公安交警、中村乡派出所要切实强化道路交通安全管理。三元区交警大队要加强对客、货车辆的监管力度，全面落实道路运输安全监管职责。中村乡派出所严格落实《福建省公安厅转发关于优化市县公安机关交通管理职能配置有关事项的通知》（闽公综〔2015〕82号）文件精神，进一步加强农村道路交通秩序管理。

（三）切实强化道路运输企业落实主体责任。梅列区运管部门要加大对道路运输企业的监管力度，督促企业落实各项安全规章制度，开展安全隐患自查自改，加强对驾驶员的安全教育培训，严格把关驾驶员的招录聘用工作。同时，闽通长运公司要进一步落实企业主体责任，认真吸取事故教训，针对事故中暴露出的问题，认真加以整改，确保生产安全。

三元区石马岬隧道“4·5”较大道路交通运输事故调查组

2019年7月26日