2021年11月15日，福海街道展城社区深圳市海洋新兴产业基地陆域形成工程2b标段（第一阶段水工）工地发生一起车辆伤害死亡事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故发生单位、相关单位及相关概况

　　（一）事故发生单位概况

　　土方运输单位：深圳市诚富工程建设有限公司（以下简称诚富公司），法定代表人：周见国，统一社会信用代码：91440300MA5FDCK944，主体类型：有限责任公司（法人独资），成立日期：2018年11月21日，住所：深圳市光明区光明街道迳口社区果林村508号一层，经营范围：土石方工程、普通货物运输等，取得了《道路运输经营许可证》。

　　（二）事故相关单位概况

　　1. 建设单位：深圳市特区建设发展集团有限公司（以下简称特建发集团公司），法定代表人：李文雄，统一社会信用代码：9144030058271693X9，主体类型：有限责任公司（国有独资），成立日期：2011年09月09日，住所：深圳市福田区福华一路大中华国际交易广场裙楼7楼，经营范围：园区综合开发、城市单元开发、城市重大基础设施建设等。

　　2. 施工单位：中交第一航务工程局有限公司（以下简称中交一航局公司），法定代表人：王洪涛，统一社会信用代码：911200001030610685，主体类型：有限责任公司，成立日期：1985年6月15日，住所：天津港保税区跃进路航运服务中心8#楼，经营范围：各类工程建设活动、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包等，资质类别及等级：港口与航道工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包一级等。

　　3. 专业分包单位：深圳市兴班建筑工程有限公司（以下简称兴班公司），法定代表人：蔡兴有，统一社会信用代码：91440300752503022F，主体类型：有限责任公司，成立日期：2003年07月08日，住所：深圳市龙华区民治街道大岭社区中梅路润达圆庭1栋A座1410，经营范围：市政公用工程施工总承包壹级、地基与基础工程专业承包叁级等，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包一级。

　　4. 监理单位：深圳海勤工程管理有限公司（以下简称海勤公司），法定代表人：齐岳，统一社会信用代码：91440300618883001H，主体类型：有限责任公司（台港澳法人独资），成立日期：1994年07月12日，住所：深圳市南山区南海大道1031号万海大厦B座803-804。经营范围：房屋建筑工程监理、港口与航道工程监理等，资质类别及等级：工程监理房屋建筑工程专业甲级、工程监理港口与航道工程专业乙级、工程监理市政公用工程专业乙级。

　　5. 供土单位：深圳市任达土石方工程有限公司（以下简称任达土石方公司），法定代表人：戴炳跨，统一社会信用代码：91440300052798544K，主体类型：有限责任公司，成立日期：2012年08月21日，住所：深圳市宝安区福海街道塘尾社区十一区商务文化大厦11层，经营范围：土石方工程、地基与基础工程等，资质类别及等级：地基基础工程专业承包三级。

　　（三）肇事车辆及驾驶员概况

　　1. 肇事车辆为重型自卸货车，号牌号码：粤B71947D，品牌型号：比亚迪牌BYD3310EH9BEV2。肇事车辆已取得《道路运输证》（粤交运管深字440300714567号）及《深圳市余泥渣土砂石运输车辆临时通行证》。该车辆所有人为诚富公司，车辆已购买中国太平洋财产保险股份有限公司的交强险和商业险。

　　2. 粤B71947D号重型自卸货车驾驶员：李贤洪，男，汉族，重庆市黔江区黄溪镇人，准驾车型B2，机动车驾驶证号：513523197609152714，是诚富公司的员工。

　　（四）司法鉴定情况

　　1. 广东南天司法鉴定所对粤B71947D号重型自卸货车安全技术状况进行静态检验鉴定，出具的《司法鉴定意见书》（粤南〔2021〕车鉴字第1645号）鉴定意见：（1）车辆转向系、制动系（静态鉴定）、行驶系符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）中的相关规定；（2）照明信号装置不符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）中的相关规定。

　　2. 广东南天司法鉴定所对魏墩彬驾驶的无号牌两轮电动自行车安全技术状况进行静态鉴定，出具的《司法鉴定意见书》（粤南〔2021〕车鉴字第1646号）鉴定意见：转向系、制动系（静态鉴定）、行驶系、照明信号装置符合《电动自行车安全技术规范》（GB17761-2018）中的相关规定。

　　3. 广东南天司法鉴定所对粤B71947D号重型自卸货车、魏敦彬骑行的两轮电动车、魏敦彬碰撞痕迹进行鉴定，出具的《司法鉴定意见书》（粤南〔2021〕痕鉴字第3250号）鉴定意见：（1）魏敦彬驾驶两轮电动车与粤B719147D号重型自卸货车后部接触碰撞致两轮电动车倒地被左后三、四轴轮碾压挤压成立；（2）事故发生时，魏敦彬处于电动车驾驶员座位状态，其身体与粤B71947D号重型自卸货车后侧接触碰撞致其倒地被左后三、四轴轮碾压成立。

　　4. 广东南天司法鉴定所对李贤洪血液进行精神药品和麻醉药品检测，出具的《司法鉴定意见书》（粤南〔2021〕毒鉴字第5184号）鉴定意见：李贤洪血液中未检出附件2筛查范围列表内的精神药品和麻醉药品成分；对李贤洪血液中乙醇成分进行定性定量分析，出具的《司法鉴定意见书》（粤南〔2021〕酒鉴字第92号）鉴定意见：李贤洪血液中未检出乙醇成分。

　　（五）工程项目相关概况

　　涉事工程项目名称为深圳市海洋新兴产业基地陆域形成工程2b标段（第一阶段水工）（以下简称海洋基地工程2b标段）。

　　2017年3月22日，特建发集团公司与深圳市特区建发海洋产业发展有限公司（以下简称特建发海洋公司）签订《海洋产业项目委托管理合同书》，委托特建发海洋公司负责深圳市海洋新兴产业基地（以下简称海洋基地）的开发建设和运营管理工作。

　　2019年12月13日，特建发集团公司与中交一航局公司签订《施工合同》，将海洋基地工程2b标段发包给中交一航局公司，工程承包范围包括第一阶段的水工结构工程（景观河堤、临时围堤等）、疏浚工程、吹填工程等。中交一航局公司任命王海涛为项目经理。

　　2020年1月13日，特建发集团公司与海勤公司签订《深圳市工程监理与相关服务合同》，将海洋基地工程2b标段监理发包给海勤公司。海勤公司任命钟青为项目总监理工程师。

　　2020年4月25日，中交一航局公司与兴班公司签订《建设工程施工分包合同》，将海洋基地工程2b标段的土方回填、土工垫及土工布铺设工程专业分包给兴班公司。兴班公司任命孙增强为项目负责人。

　　（六）土方供应及运输相关概况

　　2021年11月1日，特建发海洋公司与任达土石方公司签订《深圳市海洋新兴产业基地陆域形成工程受纳土方合同》，约定由任达土石方公司为海洋基地工程提供符合土质要求的土方，土源包含中山大学附属小学（二期）项目。任达土石方公司任命王平为项目负责人。

　　2021年10月20日，任达土石方公司与诚富公司签订《土石方运输合同》，将中山大学附属小学（二期）土石方工程的部分土石方运输交由诚富公司承揽。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年11月15日10时53分20秒许，诚富公司驾驶员李贤洪驾驶粤B71947D号重型自卸货车行驶至海洋基地工程2b标段景观河堤断面4（HO+500至HO+600）处时，遇到兴班公司施工员魏敦彬，魏敦彬要求其掉头然后倒车行驶进入卸土点。于是李贤洪在原地将车调头，然后开始往卸土点倒车。在李贤洪将车调头时，魏敦彬驾驶电动自行车往卸土点方向行驶一段距离后停下。10时54分52秒许，粤BLY703号重型自卸货车驾驶员韦宝山驾驶车辆停在魏敦彬右侧，询问魏敦彬此处是否能够卸土。10时54分58秒许，魏敦彬侧头正欲与韦宝山回话时，被李贤洪驾驶粤B71947D号重型自卸货车倒车过来撞倒并从其身上碾压过去。李贤洪发现异常后立即下车查看情况，发现魏敦彬被碾压在粤B71947D号重型自卸货车左后三、四轴轮位置。经查：

　　1. 事故发生位置位于海洋基地工程2b标段景观河堤断面5（约HO+650）处，卸土点位于景观河堤断面6（约HO+800）处。景观河堤是由土方逐层填埋后碾压形成，为施工单位作业面，宽度约20.5米。

　　2. 魏敦彬是兴班公司劳务派遣员工，职位为施工员，其工作内容主要是为调度员指定卸土位置、为推土机司机指定推土方向、为压路机司机指定压路位置，检查、验收土方的标高、厚度、平整度和密实度等技术性指标，其工作位置不固定，事发前刚给压路机司机袁宗奎安排完工作。

　　3. 事故发生位置车辆的监控视频显示，事故发生时粤BLY703号重型自卸货车停在魏敦彬右侧，同时其左侧有两台重型自卸货车经过，周围轰鸣声较大。且魏敦彬注意力被粤BLY703号重型自卸货车驾驶员韦宝山分散，同时粤B71947D号重型自卸货车倒车速度较快，待到其发现粤B71947D号重型自卸货车正向其所处位置倒车时，未能及时作出反应。

　　4. 肇事车辆倒车影像可清晰显示车辆后方情况，从李贤洪开始倒车至发生事故，倒车时长约有58秒，GPS轨迹显示车辆移动了0.2KM。车内监控视频显示李贤洪在倒车过程中未观察倒车影像、打喇叭警示，在未确认车辆后方安全的情况下超速倒车，其行为违反了诚富公司《泥头车安全技术交底》第二项第32条“动车倒车转弯要看影像监控雷达画面行车（初始不超过5米），打喇叭警示，分段前后动车，不确认前后障碍物严禁前后倒车及转弯动车，要看着倒看着转，慢着动做好随时停车准备”的规定。

　　5. 根据肇事车辆的动态监控系统显示，李贤洪在2b标段工地内的行驶最高时速达到24公里/小时，倒车时瞬时车速约为8-11公里/小时，违反了诚富公司《泥头车安全技术交底》第二项第14条“施工现场车速应控制在5公里/小时”的规定、特建发海洋公司15公里/小时的限速规定及施工单位5公里/小时的限速规定。

　　6. 诚富公司的日常运营、管理工作由公司总经理李浩负责。诚富公司提供的《GPS监控日志》显示事故发生时肇事车辆情况正常，其动态监控系统在时速低于40公里/小时时不会触发超速报警机制，需公司GPS监控员视频抽查，公司GPS监控员不清楚公司车辆在施工现场和海洋基地工地的限速要求，未能发现公司驾驶员驾驶车辆在工地内超速行驶、未观察倒车影像超速倒车的事故隐患。

　　7. 特建发集团公司与施工单位中交一航局公司签订的《施工合同》约定中交一航局公司需对进入回填区的土方运输车辆及土方堆填进行管理（包括但不限于填区内土方运输车辆交通组织管理、不同土质分区卸土堆填管理、填区内土方运输安全及环境保护管理等。特建发海洋公司与任达土石方公司签订的《安全管理协议书》中约定由甲方及甲方施工单位、监理单位负责在其管理的施工现场内倒土指挥工作，乙方运输车辆应服从甲方及甲方项目施工单位、监理单位人员的指挥。

　　8. 任达土石方公司有将海洋基地的规章制度、安全注意事项及相关通知要求等通过微信工作群告知各运输车队队长和司机，并将违章和处罚情况及时通报到微信工作群。

　　9. 中交一航局公司制定有《职业健康安全环境管理制度汇编》《全员安全生产责任制》《岗位安全操作规程》等相关制度文件；编制有《景观河堤、临时围堤施工方案》，并对全体作业人员进行安全技术交底，提供有交底记录；开展了全员三级和日常教育培训，提供有培训记录；与兴班公司签有《建筑施工工程职业健康安全环保管理协议书》《职业健康安全/环境保护管理工作告知书》，约定由兴班公司对进入土方回填区的土方运输车辆及土方堆填进行管理，并将现场各项安全管理制度、操作规程等以制度、文件的形式向兴班公司进行了告知；对兴班公司施工作业现场进行巡查检查，提供有安全检查及隐患整改记录。针对现场车辆管理，制定有《现场交通安全管理制度》，在现场设置有车辆限速标识、安全警示标牌、人车分流通道，并采取拓宽车辆行驶道路、道路进行碾压整平处理等措施消除交通风险。

　　10. 兴班公司在2b标段工地入口处设置有限速牌（5km/h）、工地内设置有安全警示标识等，在海洋基地工程2b标段入口、卸土点安排有调度员负责引导和指挥土方运输车辆。

　　11. 海勤公司有按要求对项目工程进行巡检和旁站，提供有《监理日志》《检查整改通知单》及《安全会议纪要》等材料，事发当天涉事位置作业点无旁站要求。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，李贤洪立即拨打了120急救电话，120急救人员到达现场后确认魏敦彬已死亡。广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤南〔2021〕病鉴字第44号）证实魏敦彬符合因胸部、腹部、盆部联合损伤导致创伤性失血性休克死亡。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡，死者魏敦彬，男，28岁，广东省汕头市人。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失约人民币300万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　李贤洪安全意识淡薄，驾驶机动车在工地内倒车时，疏忽大意，在未察明车后情况、未确认安全的情况下，超过限速标志标明的最高时速倒车行驶，导致车辆撞倒魏敦彬并将其碾压致死。

　　（二）间接原因

　　1. 诚富公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除公司驾驶员在工地内违章驾驶的生产安全事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　2. 诚富公司总经理李浩履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除公司驾驶员在工地内违章驾驶的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，深圳市海洋新兴产业基地陆域形成工程2b标段（第一阶段水工）工地“11·15”（2021年）车辆伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定和处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　诚富公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除公司驾驶员在工地内违章驾驶的生产安全事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，应对本起事故负有主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　1. 李贤洪安全意识淡薄，驾驶机动车在工地内倒车时，疏忽大意，在未察明车后情况、未确认安全的情况下，超过限速标志标明的最高时速倒车行驶，导致车辆撞倒魏敦彬并将其碾压致死，其行为涉嫌触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，应对本起事故负直接责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

　　2. 诚富公司总经理李浩履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除公司驾驶员在工地内违章驾驶的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　（三）政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为深圳市市政工程质量安全监督总站（以下简称市市政站）。

　　市市政站为涉事项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。市市政站对事故项目组织了监督小组进行日常监督工作。市市政站介入监督至事故发生前，共监督检查25次，监督频率为1.32次/月（《项目监督告知（计划）书》要求不少于0.66次/月）；对该项目签发监督文书共46份，其中《质量安全监督检查意见书》25份，《责令整改通知书》17份，《施工质量安全违规行为记分通知书》4份。以上责令整改问题，责任单位均已将整改回复报告报送市市政站，市市政站按规定进行了核查。

　　六、 防范和整改措施

　　（一）诚富公司应汲取本起事故的深刻教训，切实落实本单位安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 加强对从业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握本岗位安全操作技能。

　　2. 加强对从业人员的管理，教育和督促从业人员严格遵守法律法规和执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　3. 建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

　　4. 公司主要负责人应认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（二）中交一航局公司、兴班公司在事故调查中暴露出安全管理上还存在未与供土单位及土方运输单位签订安全管理协议、施工现场人员未按规定穿戴反光衣的管理漏洞，须深刻吸取本起事故的教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 与供土单位、土方运输单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

　　2. 加强对施工现场和作业人员的安全管理，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全帽、反光衣等劳动保护用品。

　　3. 健全交通安全管理制度，建立健全并严格落实车辆管理制度和人车分流措施，加强对施工现场的交通组织管理，采取有效的技术、管理措施，消除工地内交通安全事故隐患。

　　4. 项目负责人应认真履行安全管理职责，管理、督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）海勤公司应认真履行监理职责，加强对施工现场安全的监理，督促施工总承包单位做好施工现场管理，督促进入工地的各生产经营单位签订安全生产协议，明确各自的安全生产管理职责，严格车辆出入管理，落实好施工现场车辆交通组织管理，消除工地内交通安全事故隐患。

　　（四）特建发集团公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，加强对施工单位与供土单位的统一协调管理工作，督促施工单位与供土单位签订安全管理协议，明确各单位的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，防止类似事故再次发生。

　　（五）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故的再次发生。