2019年4月21日11时，贵州省清镇市境内林织铁路林新段发生一起铁路交通事故，造成3人死亡。事故发生后,成都铁路监督管理局依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》（国务院第501号令，以下简称《条例》）等法律法规牵头组成事故调查组开展了事故调查。

　　事故调查组严格按照相关法律法规规定，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、模拟试验、专家论证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因等，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露的主要问题，提出了加强和改进工作的意见建议。事故调查组于6月2日向成都铁路监督管理局提交了事故调查报告，经成都铁路监督管理局审定后，于6月11日向事故有关单位发出了《铁路交通事故认定书》。调查认定，“4·21”林织铁路林新段人员伤亡事故是一起铁路交通较大责任事故。按照《铁路安全生产违法行为公告办法》（国铁安监﹝2015﹞20号）有关规定，现将事故调查情况公告如下：

　　一、事故基本情况

　　1.事故概况

　　2019年4月21日11时，贵州省清镇市境内，中国铁路成都局集团有限公司（以下简称“成都局集团公司”）由湖潮开往新店镇的52305次列车（单机），运行至林织铁路林新段卫城站至新店镇站间K17+986处，与进入铁路线路防护栅栏并在线路上行走的行人相撞，造成3人死亡，构成铁路交通较大事故。

　　2.事故经过及救援情况

　　2019年4月21日11时00分28秒，当地居民常某某、饶某某（背着其外孙吴某某）由林织铁路林新段卫城至新店镇站间K17+979～+982铁路线路防护栅栏破口处进入铁路线路，并在铁路线路行走，于11时00分38秒，与运行中的52305次列车（单机）在K17+986处发生相撞。11时30分许，3名死者尸体被当地村民发现并向公安机关报警。经铁路有关单位、铁路公安机关和地方人民政府有关部门现场处置，于15时43分，恢复开通了卫城至新店镇站区间。

　　3.事故当事人及有关单位情况

　　死者常某某、饶某某、吴某某均为铁路沿线居民。事发区段铁路设备产权单位为贵阳市域铁路有限公司，2013年8月铁路开通后，该公司与原成都铁路局（成都局集团公司前身）签订了《林歹至织金（新店）铁路委托运输管理协议》，将运输组织管理、设施管理、运输安全管理、综合治理等工作委托给了原成都铁路局。按专业分工，委托业务分别由成都局集团公司下属贵阳车务段、贵阳机务段、贵阳工务段等单位具体承担。

　　二、人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成3人死亡，无其它直接经济损失。

　　三、事故原因

　　死者常某某、饶某某（背其外孙吴某某）缺乏安全意识, 无视事发地点“禁止通行”的提示，违法从铁路线路防护栅栏破口处进入并在铁路线路上行走，与运行中的52305次列车发生相撞，是造成本次事故的直接原因。

　　成都局集团公司作为受托运输管理单位，2016年5月5日以来，多次检查发现事发地点线路两侧铁路线路防护栅栏存在破口并形成非法穿越铁路通道的事故隐患，未采取有效整治措施，致使隐患长期存在；担当52305次列车的机车乘务员在事发时段注意力不集中、瞭望不认真，应当发现而未发现列车运行前方进入铁路线路防护栅栏的行人，未采取鸣笛、减速等措施，在与行人相撞发现异常后，既不停车检查，也不观察确认。其上述行为是造成本次事故的间接原因。

　　贵阳市域铁路有限公司作为林织铁路林新段的产权单位，在与原成都铁路局签订委托运输管理协议、与贵州金诚保安服务有限公司签订线路巡防服务协议书后，未履行产权单位应对受托单位安全生产工作开展定期检查的法定职责，对事发地点安全隐患长期未得到有效整治、对贵州金诚保安服务有限公司护路巡防人员配置不足及巡防不到位等情形不检查不督促。其上述行为是造成本次事故的另一间接原因。

　　四、事故性质及责任认定

　　依据《铁路交通事故调查处理规则》第十条第一项、第七十一条第三项及相关法律法规之规定，认定本次构成铁路交通较大责任事故。事故责任认定如下：

　　1.常某某、饶某某违反《中华人民共和国铁路法》第五十一条和《铁路安全管理条例》第七十七条之规定，违法进入建有铁路线路防护栅栏和有禁行提示的铁路线路并在线路上行走，与运行中的52305次列车发生相撞导致死亡，其行为违反国家法律法规，负事故主要责任。吴某某为无民事行为能力的未成年人，不承担事故责任。

　　2.成都局集团公司作为林织铁路林新段受托运输管理单位，违反《安全生产法》第三十八条、《铁路安全管理条例》第六十条等规定，事故隐患整治不到位；担当52305次列车的机车乘务员违反《安全生产法》第五十四条之规定，未认真执行有关安全生产规章制度和操作规程。其上述行为违反国家法律法规，存在明显过错，负事故重要责任。

　　3.贵阳市域铁路有限公司作为林织铁路林新段的产权单位，违反《安全生产法》第四十六条规定，未认真履行安全生产法定职责，对受托单位成都局集团公司整治事发地点铁路线路防护栅栏破口事故隐患不到位、对贵州金诚保安服务有限公司护路巡防人员配置不足及巡防不到位等情形不检查不督促。其上述行为违反国家法律法规，存在明显过错，负事故次要责任。

　　五、人员处理情况

　　鉴于事故直接责任人常某某、饶某某已在事故中死亡，不再对其进行处理。

　　由贵阳铁路公安处依据法律法规，对当值副司机何昌杰在调查期间提供虚假证明的行为，给予行政拘留5日的治安处罚。

　　对事故相关单位人员，依据责任追究处理权限,处理如下:

　　1.由成都局集团公司贵阳车务段对其具有管理权限的12人作出处理

　　（1）撤销易庭宝司机职务，撤销何昌杰学习司机职务，退回贵阳机务段，待岗1年，调离机车乘务员队伍；

　　（2）撤销施东平、王军指导司机职务；

　　（3）给予湖潮车间站长孙贵勇、党总支副书记雷明勇，技术科主管调乘干部徐林亚、主管调乘干部袁斌行政记大过处分；

　　（4）给予技术科科长周锡军，保卫科专业技术干部陈明高记过处分；

　　（5）给予安全科科长施勇，职工教育科科长谢波警告处分；

　　2.由成都局集团公司贵阳工务段对其具有管理权限的8人作出处理

　　（1）撤销安超林歹南线桥车间林歹南桥路检查工区工长职务，内部待岗9个月；

　　（2）给予桥隧技术科主管副科长刘春崽，林歹南线桥车间主管副主任章高相免职的组织处理；

　　（3）给予林歹南线桥车间主任兼书记宋致洪（3月28日到岗，不足一个月），林歹南桥路检查工区段包保干部佘朝龙诫勉的组织处理；

　　（4）给予桥隧技术科科长王晓峰，安全科主管路外技术员丁元福记大过处分；

　　（5）给予安全科科长管磊记过处分。

　　3.由成都局集团公司贵阳机务段对其具有管理权限的3人作出处理

　　给予运用科长李波，安全科长方亮，职教科主持工作副科长赵明警告处分。

　　4.由成都局集团公司对其具有管理权限的18名管理人员作出处理

　　（1）给予贵阳工务段段长刘逢春、党委书记曾勇，分管安全副段长颜斌警告处分；

　　（2）给予贵阳工务段分管桥路副段长刘涛记过处分；

　　（3）鉴于调乘一体化管理，车务承担管理主体责任，给予贵阳车务段段长丁创新、党委书记张红兵、分管安全副段长覃如相警告处分；

　　（4）给予贵阳车务段分管调乘副段长朱恩康记过处分；

　　（5）鉴于调乘一体化管理，机务承担专业指导责任，给予贵阳机务段段长童安春、党委书记熊艳阳、分管安全副段长李峰通报批评；

　　（6）给予贵阳机务段分管调乘工作副段长张世松警告处分；

　　（7）给予成都局集团公司工务部分管安全副主任潘涛，运输部副主任晏兴奎，机务部分管调乘工作副主任洪松涛，工程管理所（主管部门）副所长谢运来，贵阳建设指挥部副指挥长宁远思通报批评；

　　（8）给予贵阳建设指挥部工程部副部长赵伟警告处分。

　　5.给予贵阳市域铁路有限公司原副总经理宁思远通报批评。

　　6.责成贵州省清镇市人民政府深入分析事故暴露出的问题，按规定对有关人员进行处理。

　　六、事故预防及整改措施建议

　　各相关单位、部门要深刻吸取本次事故教训，认真组织事故再分析，举一反三，深挖事故暴露的深层次问题，并在全员范围进行通报，引以为戒、查漏补缺，研究制定有效措施，防范和化解安全风险，防止事故发生。

　　1.提高认识，防范和化解安全风险

　　相关单位各级管理人员，特别是领导干部，要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，坚持“发展不能以牺牲安全为代价”这一“红线”和“底线”。清醒认识当前路外安全工作面临的严峻形势，切实转变观念，按照《国务院安委会办公室关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》（安委办﹝2016﹞11号）文件精神，扎实开展路外相撞安全风险管控和隐患排查治理工作，采取果断措施防范和化解安全风险，坚决遏制重特大事故，大幅度减少人员伤亡。

　　2.迅速行动，开展路外安全隐患排查治理

　　（1）成都局集团公司要在全公司范围内开展外部环境安全隐患排查治理，对封闭区段铁路线路防护栅栏隐患进行记名式排查，限期整治，对于人为破坏或者人为阻扰不能封闭的要报告地方人民政府、公安机关及有关部门，联合采取措施进行整治，及时消除隐患。

　　（2）铁路相关单位要主动联系地方政府和公安机关，加强对重点站场和区段的联合巡查、现场劝导，有效制止和防止人员上道行走、坐卧，严厉打击破坏铁路防护栅栏、违法穿越铁路线路等行为。

　　（3）路地双方要堵疏结合，持续推进重点区段“平改立”、改扩道路等工作。清镇市交通运输管理局要及时采取措施，恢复桥下非机动车道功能，方便群众通行。

　　3.依法依规组织铁路建设工程项目验收交接工作

　　（1）铁路工程建设单位要严格按照验收相关规定组织验收，遵守“铁路建设工程的安全设施应当与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用”的法定要求，对安全设备设施未施工完成、存在工程质量安全隐患等情形，要采取坚决态度，不整改到位不得组织工程验收。

　　（2）接收单位要严格标准，逐项验收，达不到条件绝不签认。

　　（3）安全评估组织单位，要督促建设单位落实安全评估提出的整改要求。

　　（4）成都局集团公司相关部门要严把新线开通关，验收遗留质量安全隐患未整改到位、安全评估提出的整改要求未落实到位，不得开通线路。

　　4.补强短板，加强现场作业安全管控

　　成都局集团公司要认真对照事故暴露出的调乘一体化安全管理问题，组织安全管理现状的全面摸底调查，深入查找管理漏洞、短板，优化完善相关管理制度，配强专业管理力量。针对现场习惯性违章行为要采取“零容忍”的态度，对于关键岗位人员要从严管理，对长期违章人员要清理出关键岗位。同时加强安全教育培训和考核，切实扭转现场安全失管失控的被动局面。

　　5.强化铁路巡防管理，配齐配足巡防力量

　　铁路产权单位要严格履行《安全生产法》法定责任，强化铁路线路巡防管理，配齐配足巡防力量，科学研判服务区段路外安全风险和防控重点，合理规划巡防布局，加强对巡防工作质量的检查、考核。铁路公安机关要按照《公安机关实施保安服务管理条例办法》规定，依法加强对辖区保安从业单位、人员、保安培训单位、保安服务活动、护路巡防工作的监督管理，规范从业单位护路巡防日常管理，提升护路巡防服务质量，保障铁路运营安全。

　　6.加强协调，积极推动路地协作综合治理

　　（1）清镇市人民政府要认真履行法定职责，加强保障铁路安全的教育，落实护路联防责任制，防范和制止危害铁路安全的行为，协调和处理保障铁路安全的事项，做好保障铁路安全的有关工作。

　　（2）铁路相关单位要积极主动向地方人民政府汇报，有效构建路地协作机制，及时将涉及地方责权的路外安全隐患处所主动向地方政府报告，积极开展隐患整治工作，推动路外安全综合治理机制常态化。

　　（3）充分利用地方报刊、电视、“两微一端”等多种载体，加强铁路安全宣传教育，开展路地联合宣传，着力提升铁路沿线重点区段群众安全意识。

　　7.完善装备运用安全条件，有效防控运用安全风险

　　铁路装备设计、制造企业要积极主动开展装备运用情况调研，结合装备运用实际，加强运用安全风险的研判、分析，从设计源头入手，研究制定安全风险防控措施，完善装备运用安全条件；铁路运输企业要举一反三，深入排查设备运用安全风险，切合实际研究制定安全风险防控措施，严防事故发生。