一、案例描述

2011 年7 月23 日20 时30 分05 秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301 次列车与杭州站开往福州南站的D3115 次列车发生动车组列车追尾事故，造成40 人死亡、172 人受伤，中断行车32 小时35 分，直接经济损失19371.65 万元。案例详情见国家安全生产监督管理总局2011 年12 月25 日发布的官方调查报告。

二、原因分析

1. 直接原因

运用2,4 模型分析事故时，导致事故的直接原因有物的不安全状态和事故引发者的不安全动作。

1.1 物的不安全状态：

○1

温州南站的LKD2-T1 型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。

○2

温州南站列控中心设备遭雷击后，错误地控制轨道电路发码及信号显示。

○3

雷击造成5829AG 轨道电路发送器与列控中心通信故障。

1.2 人的不安全动作

○1

列车调度员未询问故障轨道的维修情况和D3115 次列车在故障轨道处的运行情况，未及时提醒D301 次列车注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定。

○2

温州南站值班员在发现终端显示与现场轨道占用状态不符等故障后，没有及时与D301 次列车联控，违反了《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的规定，。

○3

电务值班人员违反《铁路信号维护规则》的规定，得知轨道电路故障后未对其登记停用即进行检查确认并更换插拔。

2. 间接原因

○1

通号集团未对产品研发过程和产品质量进行严格把关、管控，反映了通号集团设计人员和相关质检审核人员的安全知识不足没有深刻认识到产品研发、生产、质检中可能存在的漏洞将在产品投入使用后产生难以预料的后果，同时也可反映出其安全意识不高以及安全习惯不佳。

○2

铁道部对设备招标投标工作审查把关不严，未经严格试验、审查便草率签署文件等都可以反映出铁道部的相关工作人员安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳。

3 根本原因

事故发生的根本原因是组织层面上的安全管理体系存在问题，本起事故的发生涉及到通号集团和铁道部两个机构。

○1

通号集团对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的项目完全交由下属通号设计院等负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问等都反映了通号集团的安全管理体系不完善、安全管理的落实情况不佳。

○2

铁道部抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，事故应急预案和应急机制不完善；未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严等都反映了铁道部的安全管理体系不完善、安全管理没有有效落实。

4. 根源原因

根源原因是根本原因的原因，管理体系不完善、管理制度未落实的原因是思想认识不到位。此次事故的发生可以看出通号集团与铁道部的管理者对安全文化中的“管理体系作用的认识”、“安全融入管理的程度”、“管理层负责安全程度的认识”等理念没有得到深入的认识和理解。而调度所列车调度员、温州南站值班员、电务值班人员等具体操作人员则对“安全的重要程度”、“安全决定于安全意识”等安全元素缺乏认识和理解。

三、结果与讨论

随着动车组列车使用量的增加，有关动车组列车的事故也逐渐引起公众广泛地关注。通过对上述事故的分析，可以看出此次事故导致的根本原因是组织层面上安全管理体系的不完善。如果通号集团和铁道部能够做好建设好组织的安全管理体系，并将安全管理体系有效落实，有设计缺陷或漏洞的动车组列车及相关设备就不会被投入使用，便可以有效避免这样的悲剧发生。