2016年11月7日，定西市漳县马泉乡发生一起三轮汽车翻车事故，造成4人死亡，直接经济损失0.8万元。事故发生后，省、市领导高度重视，分别做出重要批示，要求认真查找事故原因，克服麻痹大意、监管不力的问题，坚决杜绝类似事故再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和省市领导批示精神，市政府成立了由分管副市长任组长，市监察、公安、安监、交通等部门和漳县人民政府组成的事故调查组（下设技术组、管理组），并邀请市人民检察院参加，依法开展事故调查工作。事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）驾驶人情况。肇事驾驶人张玉生，男，50岁，住甘肃省武山县马力镇柴庄村五组249号，身份证号：620524196607081072，未取得机动车驾驶证，肇事时驾驶甘E26636号三轮汽车，在事故中死亡。

（二）事故车辆基本情况。肇事车辆为三轮汽车，车辆品牌：五征牌7YPJ-1475PD1，车架号：L5Z1D28C491254809，发动机号：907100515，车牌号甘E26636，2009年09月22日注册登记；车辆所有人韩涛，住址：甘肃省武山县城关镇君山村庙峪二组60号；车辆检验有效期止2013年09月30日。2011年3月，该车转让给张玉生，双方未办理正式过户手续。

发生事故时，该车核载2人，实载4人，核定载货质量720kg，实载质量1300kg。

（三）事发路段情况。事故发生路段属于漳县马泉乡北山路村社道路，起自漳县高新路，止于马泉乡山庄村，全长4.4公里，水泥路面。全线采用村道工程技术标准建设，设计行车速度20km/h。路基宽5.0m，路面宽4.0m，路面采用18cm厚水泥混凝土面层，路基设计洪水频率1/25，涵洞设计荷载公路-II级。2014年8月10日开工建设，2014年11月30日完工，2016年10月26日完成交工验收。

事故发生现场位于漳县马泉乡村道031线3Km+700m处，道路西东走向，连续急弯陡坡路段，下坡接弯道，坡度-5.6%，西往马泉乡山庄村、东往马泉乡紫石村，道路南侧为低于路面的沟壑，北侧为山体，干燥水泥路面，全宽400cm，路面完好，夜间无照明，视线一般。

（四）检验鉴定情况

1.尸体检验鉴定情况。经委托漳县公安司法鉴定中心对张玉生、杨八斤、杨八三、杨耀龙死亡原因进行检验鉴定,均符合交通事故所致损伤死亡。

2.车辆检验鉴定情况。经委托甘肃中信司法鉴定所对甘E26636号三轮汽车进行检验鉴定：车辆转向装置、灯光照明装置的安全技术状况正常；该车制动系统的安全技术状况不符合要求；该车事故发生前的行驶速度为44-48km/h。

3.驾驶人血液酒精含量检验鉴定情况。经委托甘肃陇通司法鉴定所对张玉生的血样进行检验鉴定：血液中未检出乙醇，含量为0mg/100ml。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。2016年11月7日上午8时许，张玉生驾驶甘E26636号三轮汽车从武山县马力镇柴庄村家中出发，沿武漳公路经漳县新寺镇、武当乡到漳县马泉乡收购油菜籽。中午13:00许，张玉生到达漳县马泉乡山庄村王家山社，先后收购漳县马泉乡山庄村王家山社村民邹军平家油菜籽1860斤，杨八三家油菜籽1740斤，下午18:00许，张玉生将收购到的3600斤油菜籽全部装于甘E26636号三轮汽车上，准备驾车返回家中。

这时，杨八斤要求张玉生将自己和弟弟杨八三、侄子杨耀龙3人顺道载到漳县新寺镇亲戚家。经张玉生同意后，约18:20杨八斤、杨八三、杨耀龙与张玉生挤乘在甘E26636号三轮汽车驾驶室，由张玉生驾驶从漳县马泉乡山庄村王家山社出发，沿村道031线前往漳县新寺镇。18:30许，车辆行至漳县马泉乡通村公路北山路3KM+700M处时，车辆侧翻碰撞路北山体发生交通事故。致驾驶人张玉生、乘车人杨八斤当场死亡，乘车人杨八三、杨耀龙送医院抢救无效死亡，车辆严重受损。

（二）事故应急处置情况。事故发生接报后，漳县县委、县政府相关负责人立即带领公安交警、救护人员赶赴事故现场，进行伤员抢救、指挥协调等相关工作。同时启动了《漳县重特大道路交通事故应急预案》，开展事故应急救援工作。接到报告后，市长唐晓明、副市长曹明分别做出重要批示，要求妥处善后事宜，并举一反三，落实事故防范措施，坚决杜绝类似事故再次发生，并就事故调查处置提出了具体要求。

截止11月10日,4名死者已全部安葬，受害者家属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡

本起事故共造成4人死亡，死亡人员基本情况见下表：

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1.张玉生违反《道路交通安全法》及其实施条例相关规定,在未取得机动车驾驶证情况下，驾驶制动系统不符合技术标准三轮汽车，违法载客并严重超载, 在急弯陡坡路段超速行驶，临危采取措施不当，导致车辆失控，发生翻车事故，其违法行为是导致事故的直接原因。

2.发生事故的漳县马泉乡北山路属村道，连续急弯陡坡，安全等级低，晚上驾驶人对道路情况不熟悉。村民交通意识差，事故中死亡的杨八斤、杨八三，均为农用车驾驶员，都签订了农用车不得载客拉人的承诺书，但仍然夜间冒险乘坐农用车，造成事故后果扩大。

（二）间接原因

1.天水市武山县机动车管理部门贯彻执行《道路交通安全法》不力，对张玉生2011年以来长期无驾驶证驾驶甘E26636五征牌三轮汽车和肇事车辆检验有效期于2013年09月30日过期的问题没有及时发现并依法查处，致使事故肇事人在不具备基本安全驾驶技术和肇事车辆存在重大隐患的情况下上路行驶，是造成事故发生重要原因。

2.漳县人民政府落实《甘肃省人民政府办公厅关于完善农村道路交通安全管理工作机制的意见》（甘政办发〔2014〕169号）不到位，未落实两个乡镇设置一个乡镇交警中队的要求，对县内“五小车辆”存在的无证驾驶、违法载人、超载、长距离运输等违法行为未形成严打严查高压态势，对道路交通违法违规行为打击不力，管理不严，对于事发生负有重要领导责任。

3.漳县马泉乡党委、政府对农村道路交通安全管理存在薄弱环节，虽然建立健全了交通安全管理责任制，建立了乡交通管理站，同时督促辖区行政村建立交通安全劝导站，但对道路交通安全违法行为监督管理和劝导站管理存在漏洞，未形成有效机制。对道路交通隐患排查治理措施落实不到位，对危险路段设置安全警示标志标识不足，对于事故发生负有重要领导责任。

4.漳县马泉乡农村道路交通安全管理站组织交通安全教育、宣传不深入，村民安全意识薄弱，履行本行政区乡村道路交通安全监督管理职责不到位，对农用车违法载人等安全隐患排查不彻底，监管留有死角、存在盲区。对于事故发生负有直接管理责任。

5.漳县马泉乡综合执法所负责辖区内道路安全巡查，负责对农用车、摩托车交通违法行为进行劝导，对工作职责履行不到位，对于事故发生负重要监管责任。

6.漳县马泉乡山庄村交通安全劝导站开展农村道路交通安全宣传不深入，对辖区内无证驾驶、违法载人行为劝导、制止不力，对事故发生负直接管理责任。

7.漳县公安局督促指导交警大队开展开展农村道路交通安全管理工作不到位；开展农村道路交通安全专项整治行动不力，对于事故发生负有监管责任。

8.漳县公安局交警大队未认真履行工作职责和业务指导职能，对乡镇农村道路交通安全管理站工作督促不力，对县乡道路农用车违法载人等严重违法行为清查不力，对于事故发生负重要监管责任。

（三）事故性质

经调查认定，漳县“11·07”翻车事故是一起非生产经营性，由于驾驶员无证驾驶，超载、超速，村民安全意识淡薄造成的较大道路交通责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）对事故责任人的处理意见

张玉生，三轮汽车驾驶人。无证驾驶车辆，违法载客并超载，在急弯陡坡路段超速行驶，临危采取措施不当，导致车辆发生翻坠事故，其行为违反了道路交通安全法律、法规的规定，应负本起事故的全部责任。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，涉嫌交通肇事罪，对事故负直接责任，因其在事故中死亡，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条第五项之规定，免于追究刑事责任。

（二）对有关责任人的处理意见

1.周成平，中共党员，漳县人民政府常务副县长，分管道路交通安全工作。不认真贯彻落实《甘肃省人民政府办公厅关于完善农村道路交通安全管理工作机制的意见》（甘政办发〔2014〕169号）和《中共甘肃省委办公厅甘肃省人民政府办公厅关于加强全省道路交通安全工作的意见》等有关规定，对农村道路交通安全疏于管理，督导检查不到位，对县内“五小车辆”存在的无证驾驶、违法载人、超载、长距离运输等问题失察，对事故发生负有重要领导责任，依据《甘肃省纪检监察机关约谈领导干部办法》，建议对其进行告诫约谈，同时本人向漳县人民政府作出书面检查。

2.温广平，中共党员，马泉乡党委书记。不认真贯彻落实《甘肃省人民政府办公厅关于完善农村道路交通安全管理工作机制的意见》（甘政办发〔2014〕169号）和《中共甘肃省委办公厅甘肃省人民政府办公厅关于加强全省道路交通安全工作的意见》等有关规定，对农村道路交通安全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全责任体系和相关管理制度落实不力，疏于管理，对农村道路交通安全管理站、综合执法所督导检查不到位，对于事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党问责条例》，建议对其进行诫勉谈话。

3.高晓龙，中共党员，马泉乡党委副书记、乡长。不认真贯彻落实《甘肃省人民政府办公厅关于完善农村道路交通安全管理工作机制的意见》（甘政办发〔2014〕169号）和《中共甘肃省委办公厅甘肃省人民政府办公厅关于加强全省道路交通安全工作的意见》等有关规定，对农村道路交通安全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全责任体系和相关管理制度落实不力，疏于管理，对农村道路交通安全管理站、综合执法所督导检查不到位，对于事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党问责条例》，建议对其进行诫勉谈话。

4.韩兴龙，中共党员，马泉乡副乡长，兼任乡农村道路交通安全管理站站长、安监站长。工作失职，未按有关规定履行监督检查职责，落实交通安全有关制度不到位，组织交通安全教育、安全常识宣传不深入，对安全隐患排查、危险路段设置安全警示标志、标牌不足等安全隐患整治不力的问题失察。对事故发生负主要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》，建议给予行政记过处分。

5.胡勇，中共党员，马泉乡综合执法所所长。工作失职，落实路面管控有关制度不到位，对辖区内农用车辆无证驾驶、超载、超速等交通违法行为巡查不及时，对事故发生负主要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》，建议给予行政警告处分。

6.张鸿，中共党员，漳县公安局副局长，分管交警大队工作。不认真贯彻落实道路交通安全相关法律法规及农村道路交通安全管理工作有关政策，对农村道路交通安全日常管理不力，县内“五小车辆”存在无证驾驶、违法载人、超载等问题失察，对农村道路交通安全隐患排查治理、道路管控不到位，对事故发生负重要领导责任，依据《甘肃省纪检监察机关约谈领导干部办法》，建议对其进行告诫约谈。

7.马文博，中共党员，漳县交警大队大队长。不认真贯彻落实道路交通安全相关法律法规及农村道路交通安全管理工作有关政策，对农村道路交通安全工作疏于管理，县内“五小车辆”存在无证驾驶、违法载人、超载等问题失察，对农村道路交通安全隐患排查治理、道路管控不到位，对事故发生负重要领导责任，依据《中国共产党问责条例》，建议对其进行诫勉谈话。

8.周祥平，中共党员，漳县交警大队副队长。不认真贯彻落实道路交通安全相关法律法规及农村道路交通安全管理工作有关政策，对其分管的道路秩序工作疏于管理，对农村道路交通安全日常管理不力，县内“五小车辆”存在无证驾驶、违法载人、超载等问题失察，对农村道路交通安全隐患排查治理、道路管控不到位，对事故发生负重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》，建议给予行政警告处分。

9.高付有，中共党员，中共漳县马泉乡山庄村党支部书记，兼村交通安全劝导站站长，履行交通安全劝导站站长职责不到位，开展农村道路交通安全宣传不深入，对辖区内无证驾驶、违法载人行为劝导、制止不力，对事故发生负直接管理责任，依据《中国共产党问责条例》，建议对其进行诫勉谈话。

（三）建议给予处理的单位

1.建议天水市人民政府就天水市武山县机动车管理部门对张玉生2011年以来长期无驾驶证和肇事车辆检验有效期过期等问题依法开展调查并进行责任追究。

2.建议漳县人民政府向市政府做出深刻检查；漳县马泉乡党委、乡政府分别向漳县县委、县政府作出深刻检查；漳县公安局向漳县政府作出深刻检查；漳县交警大队向漳县公安局党委作出深刻检查。

3.建议定西市交安委将“11·07”较大道路交通事故和责任追究情况在全市范围内进行通报。

六、整改措施建议

（一）完善农村道路交通安全管理组织体系。各县区党委、政府要进一步加强对农村道路交通安全工作的组织领导，按照“党政同责，一岗双责，失职追责”、“管行业必须管安全”和“主体在县、管理在乡、延伸到村”的总体要求，建立完善农村道路交通安全责任体系和考核机制，加强对农村道路交通安全督导检查，实现工作有人做、事情有人管、责任有人担，切实解决农村道路交通安全失控漏管的问题。

（二）加强农村道路交通安全管理。各乡镇党委、政府切实加强乡村道路交通安全监管，建立健全辖区内三轮农用车、摩托车、农用机械和驾驶人员台帐，及时督促新购机动车的所有人办牌办证，无证的村民参加培训考试，有牌有证的按期检审验。同时对辖区内派出所、交警中队、村委会和有关单位落实农村道路预防交通事故工作情况、责任落实情况及上级工作部署等情况进行督查，及时通报，督导整改，确保各项工作措施落到实处。要充分发挥行政村“两站一室” 的职能作用，做到人员、经费到位，劝导时间、路段明确，每个劝导站要排出值班表，纠正、劝导、制止交通违法行为，形成农村道路交通安全监管常态化机制。

（三）严厉打击各类道路交通违法违规行为。公安部门要进一步加大农村交通安全专项整治力度，调整优化公安交警警力布局，在乡镇成立交警中队，赋予农村道路交通路面执法、无证车辆查扣、轻微交通事故处理等农村道路交通违法行为执法权，切实加强乡村道路交通安全管控，严查严惩农用车违法载人、无牌无证、客车超员、酒驾醉驾等严重交通违法行为，始终保持严厉打击农村道路交通违法行为的高压严管态势，逐步形成“无牌无证”车辆不敢上路，农用车不敢载人，群众不敢坐农用车的社会氛围。

（四）完善农村道路安全设施。交通管理部门要全面推进“生命防护”工程建设，切实加强农村公路交通安全防护设施建设，在所有危险路段设置警告标志和防护设施。特别是在急弯、陡坡、临水、临崖、长下坡和学校、幼儿园门口路段，设置反光镜、防撞墙、防撞墩、波形防护栏、减速带等安全设施，增加让行、减速标志标线以及三级以下山区道路禁止客运车辆夜间通行的禁令标志，改善农村道路安全通行条件。同时，对农村道路要进行全覆盖隐患排查，落实道路安全隐患、事故多发点段的治理措施。

（五）推进道路交通安全宣传教育。各级各部门要进一步加强农村道路交通安全宣传教育和培训工作，充分利用报刊、广播、电视、互联网、“双微”、农村“大喇叭”、短信、悬挂横幅、发放宣传彩页等多种方式，积极开展交通安全宣传“进农村、进社区、进企业、进学校、进家庭”活动，广泛宣传农用车违法载人等道路交通违法行为的危害性。要全面落实《定西市农用车载人客车超员交通违法行为举报奖励办法》，公布举报电话，畅通网络、手机、微信等举报渠道，鼓励群众举报农用车违法载人、客车超员交通违法行为，对举报属实的予以奖励，大力营造全民监督、共同遵守、人人自律的良好氛围，依靠社会力量群防群治。