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凌源钢铁运输有限责任公司“2·19”车辆伤害事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月12日

2015年2月19日20时30分左右,凌源钢铁运输有限责任公司于凌源钢铁股份有限公司第一炼铁厂4#高炉道口发生车辆伤害事故,造成1名调车员死亡,直接经济损失约为80万元。

接到事故报告后,市安全生产监管局与市公安局相关人员连夜赶往事故现场,了解事故有关情况,并与凌源市公安局技术人员一起进行现场勘察。3月2日,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定及朝阳市政府授权,市安全生产监管局与监察局、公安局、总工会等部门人员组成事故调查组,并邀请市检察院派员参加调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察检验、查阅资料、询问相关人员等方式,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位概况

凌源钢铁运输有限责任公司,于2013年9月30日成立,注册资本2000万元,法定代表人闫清军,公司地址为凌源市莫胡店,是凌源钢铁集团有限责任公司投资设立的全资子公司。经营范围是公司铁路线货物运输,货物装卸与搬运,铁路器材销售。公司类型为有限责任公司。主营业务月收入约600万元。公司现有职工449人,其中中层管理人员3人,管理及专业技术人员16人,生产操作人员430人。设置5个科室:办公室、经营科、生产安全科、设备科、技术科。设置8个工段:车务4个工段、机务段、工电段、维修段、道口段。公司安全生产工作由总经理刘志勇负总责,副总经理刘宏斌分管安全,生产安全科副科长白成国和安全员郭广明负责公司日常安全生产管理工作。

(二)伤亡人员情况

死者:孙茂晨,男,25岁,汉族,现为凌源钢铁运输有限责任公司调车员,暂住凌钢西区独身公寓。

二、事故经过及救援情况

2015年2月19日,凌源钢铁运输有限责任公司车务三段、机务三班上夜班。19时20分,炼铁站值班员王俊全组织召开班前会,19时30分接班后组织作业。20时11分,值班员王俊全给0152#机车乘务组(司机康国华、副司机湛久国,调车员孙茂晨跟车指挥)下达作业计划。接到作业指令后,0152#机车先从1#高炉取3个重罐送往一炼钢2道,再单机车从4#高炉北场挂4个重罐,从4#高炉正线0151#机车上联挂4个空罐,将4个空罐对到4#高炉北场,最后将4个重罐车牵到3#高炉正线,等待0151#机车去3#高炉取罐后,一同将这4个重罐联挂送往一炼钢。

20时30分左右,0151#机车调车员孙嘉发现0152#机车车后无罐车,立即询问湛久国是不是溜车了。湛久国发现罐车正向第一炼铁厂4#高炉方向溜车,就告诉了身边的康国华,并打电话向机务三班班长张志国报告。康国华得信后赶快下车,向4#高炉方向追车。康国华跑到4#高炉的时候,发现罐车已经上4#高炉道口,孙茂晨在罐车(溜车方向)的右侧追车。康国华跑到4#高炉南侧的时候,发现罐车已经过了4#高炉道口,就打电话向值班员王俊全报告说:“罐车溜车了,已经过4#高炉道口了。”值班员王俊全马上向段长王奎报告。王奎接报后,立即组织厂外班组人员采取应急措施:预排罐车线路,在线路上打了4个铁鞋(铁鞋材质为ZG250精密铸造,长435mm,宽90mm,高130mm,主要用于火车的防溜制动),并在铁鞋上铺棉袄防止铁鞋飞出伤人。罐车在碰到铁鞋后,滑行了100米左右停车。

康国华跑到4#高炉道口的时候,发现孙茂晨躺在道口西南侧。康国华叫孙茂晨,孙茂晨只顾着哼哼,没有回应。这时,道口值班班长张希敏也赶到现场,并拨打了凌源钢城中心医院的急救电话。期间,张志国打电话询问情况,康国华告知:“罐车已经过4#高炉道口,孙茂晨在4#高炉道口被罐车碰伤。”张志国立即拨打120急救电话,并赶到现场。20时40分左右,王奎来到事故现场,发现在距孙茂晨北侧2米左右的道口板端头附近,有一个铁鞋鞋尖朝北、鞋底朝下,跟正常打铁鞋一样夹在钢轨和道口板中间。由于铁鞋影响过车,王奎就让康国华用钢筋把铁鞋撬出来,交给了安全科。20时49分,凌源钢城中心医院急救车先赶到现场,将孙茂晨拉往凌源钢城中心医院救治。21时24分,孙茂晨因左大腿动脉断裂,失血过多,经抢救无效死亡。

三、事故性质及原因分析

(一)事故性质

这是一起生产安全责任事故。

(二)直接原因

调车员孙茂晨违章作业,未按操作规程要求“先打铁鞋后摘车”,导致摘车后铁水罐车发生溜车;且在溜车后,应急处置不当,致使自身被铁水罐车刮伤致死,是造成此次事故发生的直接原因,也是事故发生的主要原因。

(三)间接原因

1、凌源钢铁运输有限责任公司安全教育培训不到位,作业人员安全意识淡薄,自身安全防范意识不强,作业过程中存在违章作业行为。

2、凌源钢铁运输有限责任公司应急预案存在缺陷,溜车应急处置不够严密,可操作性不强,作业人员在发生溜车时处置不当,导致事故发生。

四、有关责任者和责任单位的处理建议

1、凌源钢铁运输有限责任公司调车员孙茂晨。违章作业导致溜车,且在溜车后应急处置不当,致使自身被铁水罐车刮伤致死,对事故发生负有直接责任和主要责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

2、凌源钢铁运输有限责任公司。安全教育培训不到位,作业人员安全意识淡薄,自身安全防范意识不强,作业过程中存在违章作业行为;应急预案存在缺陷,溜车应急处置不够严密,可操作性不强,作业人员在发生溜车时处置不当,导致事故发生,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定,建议处30万元的罚款。

五、预防事故重复发生的措施

1、凌源钢铁运输有限责任公司要认真吸取此次事故教训,加强企业安全教育培训工作,提高作业人员的安全意识和安全知识水平,杜绝作业过程中的违章作业行为。在日常工作中,加强监督检查,及时发现和制止作业人员作业过程中的违章作业行为,杜绝类似生产安全事故的发生。

2、凌源钢铁运输有限责任公司要进一步细化和完善各项应急预案,提高应急预案的可操作性。同时,加强应急演练工作,提高作业人员应对突发事件的能力,避免因应急处置不当导致事故扩大。

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