2018年5月31日12时许，江苏隆发防水工程有限公司在京沈客专辽西隧道缺陷整治作业后，作业人员中午下班退场时，发生一起车辆伤害事故，造成1名打磨工受伤，13时30分经抢救无效死亡，直接经济损失约为75余万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）的有关规定，朝阳市政府立即成立由市安监局、监察委、公安局、总工会等部门人员组成的“5·31”事故调查组展开事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

江苏隆发防水工程有限公司（以下简称隆发工程公司），成立于2012年8月1日，公司住所江苏省盐城市响水县张集工业集中区，法定代表人张某，注册资本人民币500万元，公司类型为有限责任公司，营业期限为2012年8月1日至2022年7月31日，登记机关响水县市场监督管理局。经营范围为建筑防水工程、建筑装饰装修工程、土石方工程、景观和绿地设施工程施工。资质证书编号D232030***，有效期2016年5月18日至2020年12月7日，发证机关江苏省住房和城乡建设厅，资质类别及等级为建筑防水工程专业承包贰级、建筑装饰装修工程专业承包贰级、土石方工程专业承包贰级、景观和绿地设施工程施工专业承包贰级。

隆发工程公司负责对辽西隧道的打磨、裂纹修复、注浆、防水等工程，于2017年4月份开工，主体工程已经完成，目前处于施工现场保洁阶段。

<!--[if !supportLists]-->（二）<!--[endif]-->事故设施设备情况

为便于在隧道中运输施工工具和材料，作业人员自制的轨道平板车，主要构造是用铃木125摩托车为动力，摩托车前轮固定在设有四个尼龙单边轨道轮平板车上，在施工现场铁轨上运行。

（四）死亡人员情况

李某，男，家住辽宁省凌源市瓦房店乡兴隆沟村北组，身份证号为21132319630506****，2018年5月23日隆发工程公司临时雇用人员，主要从事隧道底板砼渣打磨工作。

二、事故经过及救治情况

2018年5月31日11时，在辽西隧道的隆发工程公司作业人员准备通过二号斜井返回休息地点吃午饭，轨道平板车驾驶员甄某往车上装两台3千瓦小型发电机和一个小工具包后，准备由DK301+000位置向二号斜井洞口DK307+680行驶。由于工作了一上午，加之距离二号斜井洞口较远，工人李某、袁某和甄某三人看到甄某也准备开车往回走，便要求搭乘轨道平板车，因为公司有规定严禁用轨道平板车搭乘人员，所以在甄某拒绝无效的情况下三人强行上车，上车后李某背朝行驶方向坐在平板车上右侧一台发电机上面，袁某和甄某面向行驶方向坐在平板车的左侧。

12时左右，当车行至约DK307+500的二号斜井洞口附近时，甄某降低速度准备停车，由于李某背对行进方向，坐的位置偏高，轨道平板车降低速度后，李某身体失衡连同发电机一起跌落车下，因李某没有系安全帽带，致使安全帽脱落，后脑磕到轨枕上。另外两名搭乘人员也随着跌落车下，其中甄某掉在轨道左侧的轨道板上，袁某掉在轨道左侧底座板上，甄某和袁某二人只是受点皮外伤。

事故发生后，甄某赶紧喊其他的工友救人，并通知施工现场负责人闫某，闫某立即拨打120急救电话，急救人员赶到现场后，把三名伤者送往凌源市中心医院进行救治，13时30分，李某医治无效死亡，另外两人皮外伤经处理后出院。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

作业人员不听劝阻，冒险乘坐运送施工工具的轨道平板车，在摩托车减速的瞬间，李某身体失衡跌落。是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.隆发工程公司作业人员安全防范意识不强，乘轨道平板车时精力不集中，未能正确使用劳动保护用品，事故发生时未系安全帽带，加重了事故后果。

2.隆发工程公司对临时雇用人员安全教育培训流于形式，安全管理规章制度形同虚设。对违反公司规定的行为，未能有效制止。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

隆发工程公司未依法履行安全生产主体责任。对施工作业现场疏于安全管理，教育培训流于形式，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议对隆发工程公司给予人民币25万元的行政处罚。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.李某，安全防范意识淡薄，未正确佩戴安全帽，违反企业安全管理制度，强行搭乘轨道平板车，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.隆发工程公司项目负责人闫某。作为该项目安全生产第一责任人，未及时督促、检查本单位安全生产工作，消除事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议给予其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

六、预防事故重复发生的措施

隆发工程公司要认真吸取此次事故教训，建立健全安全生产规章制度，落实责任制；加强对作业人员的三级安全教育培训，真正把安全教育培训做细做实，采取措施强化作业人员安全意识，杜绝作业过程中的“三违”行为，使安全生产成为企业文化。