2019年3月16日10时35分许，位于沈阳市浑南区沈中大街28号的一施工现场内，沈阳旭欣元运输有限公司一辆吊车，在吊装作业过程中，发生一起车辆伤害一般事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约115万元。

    依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，由市应急管理局任组长单位，市交通运输局、市城乡建设局、市公安局、市纪委监委、市总工会等部门联合组成事故调查组，开展调查工作。

调查组经过现场勘察、询问当事人，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。

一、事故发生有关单位基本情况

（一）沈阳旭欣元运输有限公司（以下简称旭欣元公司），注册地址为沈阳市铁西区北一西路，类型为有限责任公司（自然人独资）。公司成立日期为2017年1月20日，营业期限至2047年1月19日。经营范围普通货运和装卸服务。

（二）xx钢铁沈阳有限公司（以下简称钢铁公司），类型为有限责任公司（法人独资）。成立日期2003年12月9日，营业期限为长期，经营范围金属材料、冶金炉料、五金、金属制品、矿产品等。

（三）首创光和郡居住商业工程施工项目部（以下简称光和郡项目部），地址为沈阳市浑南区沈中大街28号，建设面积173437平方米，施工负责人韩中伟，建筑工程施工许可证编号210130020180313XXXX。

二、事故发生单位监管情况

旭欣元公司注册地为沈阳市铁西区，行业日常监管工作由沈阳市交通运输事务服务与行政执法中心铁西执法大队（以下简称铁西执法大队）负责，该大队日常监管重点为“两客一危（即班线客车、旅游客车和危险化学品运输）企业” ，其他普通货物运输企业每年采取“双随机一公开（即随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开）”的方式进行监管。

三、事故发生有关单位合同签订情况

2018年8月1日，光和郡项目部向钢铁公司采购高线、盘螺、螺纹钢、圆钢等钢筋材料。合同中约定，货物由钢铁公司负责运送到光和郡项目部工地，并卸至指定地点，运卸过程中如发生安全事故，责任由钢铁公司承担。

2019年初，钢铁公司与旭欣元公司签订《运输合同》，委托其承担货物运输业务。合同中约定，旭欣元公司在货物装卸、运输过程中的车辆及人员安全责任自负，并执行装卸作业所在地的安全要求，出现任何安全问题由旭欣元公司负责。

四、事故简要发生经过及救援情况

2019年3月16日，钢铁公司按照光和郡项目部的要求，将钢筋材料运送至施工现场，旭欣元公司派驾驶员王XX驾驶牌照为辽ACH289的汽车吊车，与随车工人杨XX到现场进行卸载钢筋作业。

10时00分许，吊车进入施工现场，光和郡项目部派保管员、钢筋工协助作业。

10时30分许，卸载钢筋作业开始进行，王XX操作吊车，保管员、钢筋工负责挂吊钩、杨XX负责摘吊钩，在地面互相配合作业。杨XX摘钩卸下第一捆钢筋后，在没有通知任何人的情况下，私自登上正在进行作业的吊车固定平台，准备拿取放在平台上的木方，此时吊车司机王XX正在操作吊车准备吊第二捆钢筋，在悬臂向左侧移动过程中，突然听到地面有人大声呼喊：伤到人了，并示意其将吊臂旋转回来。王XX将悬臂旋回后随即下车查看，发现杨XX被挤压在吊车配重与车体平台之间，并在吊臂旋回时跌落在地面。在场人员立即查看杨XX伤势，并拨打120急救电话。

10时55分许，120救护车到达现场，将杨XX送往医院进行抢救。

11时20分许，120救护车到达位于苏家屯区的辽宁中医药大学附属第四医院，开始对杨XX进行抢救。

12时05分，杨XX因胸部挤压伤造成心脏骤停，抢救无效死亡。

事故发生后，旭欣元公司向杨XX家属给予了经济赔偿，2019年3月20日，杨XX遗体被火化，善后工作结束。

    五、死亡人员及直接经济损失

本次事故共造成1人死亡，无人员受伤，直接经济损失约115万元。

死亡人员信息：杨XX，旭欣元公司工人。

    六、事故发生原因及性质

    事故调查组对事故现场进行了勘察、检测，并查阅相关资料，询问当事人，对事故发生的原因进行了认定。

   （一）直接原因

工人杨XX被挤压在吊车驾驶室配重与车身平台仅有26cm高度的狭小空间内，跌落地面造成内脏损伤致死。

（二）间接原因

1.工人杨XX违反操作规程，不顾安全警示提醒，在吊车作业中私自进入危险作业区域，疏于观察吊车运行情况、冒险作业造成事故发生；

2.旭欣元公司安全管理主体责任不落实，规章制度不健全，没有对从业人员进行有针对性的安全教育，片面追求经济效益，没有按规定保证安全生产所必需的资金投入，未设立专职作业指挥人员；

3.钢铁公司安全管理意识淡薄，安全管理制度不健全，对已签订《运输合同》旭欣元公司的安全生产工作，没有进行统一协调、管理；

4.光和郡项目部对钢筋吊装作业重视不够，对承包单位的安全生产统一协调、管理不够，作业现场管理不规范；

5.沈阳市交通运输事物与行政执法中心铁西执法大队，对监管职责理解不全面，对运输企业行业监管不到位，企业监管有盲区。

（三）事故的性质

经事故调查组认定，沈阳旭欣元运输有限公司“3.16”车辆伤害一般事故，是一起生产安全责任事故。

七、对事故有关单位处理建议

1. 沈阳旭欣元运输有限公司，未依法履行安全生产主体责任，安全生产资金投入不足，规章制度不健全，没有对从业人员进行有针对性的安全教育。作业现场混乱，未设立专职指挥人员，从业人员安全意识淡薄违章操作，不具备安全生产条件，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、第四十条、第四十一条的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项的规定，建议由市应急管理局给予该公司罚款3.5万元的处罚。

2.XX钢铁沈阳有限公司，安全管理意识淡薄，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准<安全生产法>》序号27行政裁量权基准第１项的规定，建议由市应急管理局给予该公司罚款2.5万元的处罚。

3.光和郡项目部，对承包单位的安全生产统一协调、管理不到位，现场管理不规范，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准<安全生产法>》序号27行政裁量权基准第１项的规定，建议由市应急管理局给予该项目部罚款2万元的处罚。

八、对事故有关责任人处理建议

1.杨XX，旭欣元公司吊车随车工人，安全意识淡薄，违反操作规程，不顾车辆警示提示，私自进入吊车驾驶室作业危险区域，疏于观察吊车运行情况，冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2.王X，旭欣元公司经理，未依法履行安全生产主体责任，该公司规章制度不健全，未保证安全生产所必需的资金投入，作业现场管理混乱，从业人员安全意识淡薄，违章操作，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由市应急管理局对其处以2018年度收入30%罚款的处罚。

3.张X，XX钢铁沈阳有限公司副总经理，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准<安全生产法>》序号27行政裁量权基准第１项的规定，建议由市应急管理局对其处以罚款3000元的处罚。

4.杨X，光和郡项目部安全总监，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准<安全生产法>》序号27行政裁量权基准第１项的规定，建议由市应急管理局对其处以罚款2000元的处罚。

5.杨XX，铁西执法大队运管科科长，对本部门监管职责掌握不细，对日常监管内容理解存在偏差，对行业监管责任认识不足。建议由沈阳市交通运输局对其通报批评。

九、事故防范和整改措施

1.旭欣元公司要认真履行好企业主体责任，深刻吸取事故教训，要进行全面整顿，建立健全规章制度，保证安全生产所必需的资金投入，规范各类运输经营活动，加强对从业人员的安全教育和管理，增强各类人员的安全生产意识，杜绝违章作业的行为，防止各类生产安全事故的发生。

2.XX钢铁沈阳有限公司，要依法履行好对承包单位的安全生产统一协调、管理责任，建立健全各项安全管理规章制度，要增强各类人员的安全生产意识，按规定配备安全生产管理人员，加强对承包项目的管理工作，杜绝以包带管，防止事故发生。 

3.光和郡项目部，要依法履行好对承包单位的安全生产统一协调、管理责任。要加强对承包项目作业活动的协调管理，明确各类人员职责，场内各类生产活动的安全措施都要落到实处，防止各类生产安全事故的发生。

4.沈阳市交通运输局，要加强安全监管队伍建设，理顺各级监管关系，明确责任，并认真履行好管行业必须管安全的职责。科学理解统筹优化营商环境与执法检查工作的关系，明确各部门监管职责，改进日常监管方法，增大检查工作的覆盖面，并在全市交通系统内举一反三，杜绝此类事故的再次发生。