2017年8月31日13时21分许，沈阳市回龙岗墓园管理服务中心发生一起车辆伤害一般事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约110万元。

    依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，受市政府委托，由市安监局任组长单位，市监察局、市质监局、市公安局、市总工会等部门联合组成事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加，开展调查工作。

调查组经过现场勘察、询问当事人、技术鉴定分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。

    一、事故的发生经过和救援情况

    2017年8月31日13时21分许，回龙岗墓园引导员马XX驾驶蓄电池观光车，按照工作安排运送4名客户到墓区挑选墓穴，车辆由南向北行驶至园区东二区与东十三区南侧时，与安葬工刘XX驾驶的由东向南左转弯的电动两轮车相撞，刘当场倒地失去知觉。马立即向单位领导报告，销售科长邱X等人赶到现场，将刘XX送到沈阳市第一人民医院进行抢救，入院后刘一直处于昏迷状态，9月5日14时22分许死亡。

二、事故死亡人员善后处理及直接经济损失情况

1．死亡人员：刘XX，回龙岗墓园售后服务科安葬工。死亡时间：2017年9月5日14时22分，死亡原因：特重型颅脑损伤。

2.善后处理及直接经济损失情况

经协商，回龙岗墓园向刘XX家属给予了经济赔偿，2017年9月27日，善后工作基本结束。

    本次事故共造成直接经济损失约110万元。

三、事故发生的原因和性质

事故调查组对事故现场进行了勘察、检测，并查阅相关资料，询问相关当事人，出具了事故技术报告，经事故调查组分析研究，依据技术报告对事故发生的原因进行了确认。

   （一）直接原因

安葬工刘XX驾驶电动两轮车，与引导员马XX驾驶的蓄电池观光车相撞后，刘头部与地面撞击，造成特重型颅脑损伤，重度昏迷后死亡。

（二）间接原因

1.安葬工刘XX违章驾驶电动两轮车。

（1）经鉴定，该电动两轮车为轻便摩托车，属机动车范畴。驾驶该类车辆应持有D型、E型或者F型机动车驾驶证，而刘XX仅持有C型驾照，所驾驶的车辆与准驾车型不符；

（2）经鉴定，车辆撞击地点为道路东边缘西2.30m。该道路宽7.08m，道路中心线应为3.54m处,刘XX违章逆向行驶；

（3）刘XX疏于观察、忽视瞭望，由东向南左转弯未按规定让行由南向北的直行车辆。

2.引导员马XX违章驾驶蓄电池观光车。

（1）经鉴定，该蓄电池观光车在事故现场制动印痕起点处速度约为30km/h,超出检测机构20km/h和园区内15km/h的限速规定，属超速行驶；

（2）马XX驾车途经交叉路口，疏于观察、忽视瞭望，车辆未能提前减速。

3.回龙岗墓园安全管理存在漏洞，道路安全设施不健全。

（1）回龙岗墓园未按照车辆行驶路线设置醒目的行驶线路标志。事故现场周边无凸透镜、减速带、限速标志、地面标线等设施，没有对驾驶员起到必要的提示作用。

（2）回龙岗墓园对蓄电池观光车的定期检查工作不到位。经鉴定，事故车辆速度表失效，行驶过程中不能如实反映车辆速度，对驾驶员的判断产生一定影响。

（3）事故现场路口周边绿化带浓密，遮挡来往人员的视线，对车辆驾驶员观察瞭望有一定影响。

（三）事故的性质

经事故调查组认定，沈阳市回龙岗墓园管理服务中心“8.31”车辆伤害一般事故，是一起生产安全责任事故。

四、对事故单位的处理建议

沈阳市回龙岗墓园管理服务中心，未依法履行安全生产主体责任，安全管理规章制度不落实，对车辆及驾驶员管理不严，员工安全意识淡薄，违章操作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项、《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》第35条的规定，建议给予回龙岗墓园罚款三十五万元的处罚。

五、对事故有关责任人的处理建议

1.刘XX，回龙岗墓园售后服务科安葬工，驾驶与准驾车型不符的轻便摩托车，经过园区路口忽视瞭望，不避让正常直行车辆，逆向行驶，是造成本次事故的重要原因，对事故的发生负有重大责任。鉴于其已在事故中死亡，故免于追究相关责任。

2.马XX，回龙岗墓园销售科引导员，未经正规培训，操作蓄电池观光车，途经园区交叉路口，忽视瞭望、超速行驶，是造成本次事故的重要原因，对事故的发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，建议由企业依据有关规定进行处理。

3.邱X，回龙岗墓园销售科科长，负责墓园的经营销售工作，蓄电池观光车的使用及日常维护保养工作，由其部门负责。回龙岗墓园的车辆定期自检规定不落实、车辆安全技术档案不健全，员工岗前培训不规范。作为部门负责人，对事故的发生负有领导责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项、第十二条第（三）项、第十七条的规定，按照干部管理权限，建议给予行政警告处分。

4.王X，回龙岗墓园办公室副主任，负责本单位的后勤和安全管理工作。园区内缺乏必要的道路安全设施、车辆安全技术档案不健全、安全规章制度不落实。作为安全工作负责人，对事故的发生负有领导责任，建议按照干部管理权限，给予其诫勉谈话。

5.岑XX，回龙岗墓园主任，负责本单位全面工作。该墓园存在安全管理规章制度不落实，安全设施不到位、车辆管理不规范，员工培训不正规的问题。作为单位主要负责人，对事故的发生负有领导责任。建议上级主管部门对其进行批评教育，其本人作出深刻检讨。

六、防范措施及建议

（一）沈阳市回龙岗墓园管理服务中心应深刻吸取事故教训，增强依法履行安全生产主体责任的意识。防止各类事故的发生。

1.完善安全管理规章制度。对事故原因举一反三，对全体人员进行教育，增强各类人员法制观念，杜绝违章操作、违章指挥和违反劳动纪律的现象。

2.完善各类安全防范措施，加强对蓄电池观光车等设备的管理，建立健全道路安全设施，加强对各类场所和部位的安全管控。

（二）沈阳市殡葬管理处应深刻吸取事故教训，加强安全管理工作的督导力度，提高对所属单位安全工作管控力度。按照对事故发生“四不放过”的原则，对全市殡葬系统进行一次普查，组织全体人员对事故进行分析，对事故责任人认真查处，使全体人员受到教育，要严格落实各项规章制度，完善各种防范措施，防止各类事故的发生。