2016年5月6日10时20分左右，沧州中铁装备制造材料有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失约95万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，2016年5月10日，沧州市人民政府成立了由市安监局牵头，市公安局、市监察局、市总工会参加的事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组坚决贯彻落实事故调查按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作意见建议。

一、事故发生单位情况

沧州中铁装备制造材料有限公司（以下简称中铁公司）位于河北省黄骅港开发区工业区，成立于2006年12月22日，类型有限责任公司（中外合资），营业执照注册号：130900400000658，法定代表人王军现，注册资本9600.0000万人民币，经营范围：生产热轧新型合金材料、金属板材、销售本公司产品；自产钢材装卸服务。中铁公司共有在职员工6500余人，管理层分党政办、安全部等13个部门，下设烧结厂、炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、动力厂、自备电厂、白灰厂、机械微粉厂等分厂。

中铁公司炼铁厂为中铁装备制造材料有限公司二级生产单位，建有2500m3高炉3座，1350m3高炉1座，年产铁水720万吨。设有安全科、生产科、设备科、维修车间、电仪车间、喷煤车间、铁运车间、动力车间、1#高炉、2#高炉、3#高炉、4#高炉、供料车间、铸铁除尘车间。

炼铁厂铁运车间由运输、电务、车辆检修、工务班组成，共有员工126名，铁运车间主要以铁路运输铁水为目的，负责高炉、铸铁机、炼钢厂铁水配送、罐车的对位工作。铁运车间现有设备机车10台，鱼雷罐车48辆。

二、事故发生经过及救援、上报情况

（一）事故发生经过

2016年5月6日6：45，铁运车间运输乙班组长李云飞组织召开当班班前会，对当班运输作业进行布置；7：15交接班，司机贾学川、调车员郝俊伟两人负责2#内燃机车运行任务。

10时左右，调车员郝俊伟接到李云飞分派作业计划：2#机车运送两台鱼雷罐车至炼钢厂倒罐站。由于内燃机车在后方推动鱼雷罐车，司机贾学川无法看到前方情况，由调车员郝俊伟负责引导机车前进。10时20分左右，2#机车沿炼钢厂倒罐站2线前进，最前方鱼雷罐车到达炼钢厂倒罐站门口时，司机贾学川一度停车，调车员郝俊伟下车后对倒罐站内铁路沿线是否有障碍物进行检查确认，然后通过对讲机向贾学川打三车（距离终点距离，一车为24米）距离信号，贾学川鸣笛回应，开始向倒罐站内推车。郝俊伟步行在机车侧方查看距离引导，并随着距离接近通过对讲机打“一车”、“10米”、“5米”、“3米”、“1米”信号，司机贾学川均鸣笛回应。待机车距离终点倒罐处水泥挡约30cm左右距离时，郝俊伟通过对讲机打停车信号，贾学川制动停车并鸣笛回应。贾学川在车上等了一分钟左右，发现调车员郝俊伟未像以往上车摘机车与鱼雷罐车之间的车钩，于是通过对讲机呼叫郝俊伟，呼叫几遍无人回应，贾学川下车查看，走到车尾，发现郝俊伟身体位于罐车与水泥挡中间，头朝西脚朝东趴在铁轨线上，头部流血闭着眼睛。

（二）事故救援、上报及善后情况

贾学川发现郝俊伟受伤后，立即拨打了厂内救援电话呼叫救护车，之后打电话报告组长李云飞。李云飞赶往现场并报告班长沈鸿睿、主任张旭。张旭将情况通知车间副主任黄跃荣、炼铁厂安全科长刘亚军、炼铁厂厂长刘伟。刘亚军将情况报告正在沧州参加考试的公司安全部副部长刘浩、总经理王军现。刘浩指示刘亚军将伤者立即送往医院，同时自己也开车前往黄骅市医院与其汇合。11时许，运送伤者的救护车与刘浩等人先后赶到黄骅市医院。郝俊伟因重度开放性脑损伤，经抢救无效，于11时30分左右宣告死亡。刘浩将情况电话汇报王军现。王军现要求将事故情况立即上报渤海新区安监局。11时40分左右，刘浩将情况口头汇报渤海新区安监局，并开车回到中铁公司，12时30分左右，刘浩将事故情况书面上报渤海新区安监局。

三、事故原因、性质

（一）直接原因

郝俊伟违反安全操作规程，在机车未停稳的情况下，在鱼雷罐车与水泥挡中间空隙探身放置止轮器，导致头部被鱼雷罐车与水泥挡挤压受伤致死，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.中铁装备制造材料有限公司炼铁厂安全管理不到位，安全培训教育不到位，未能教育和督促本单位员工严格遵守本单位安全生产规章制度和操作规程。

2.中铁装备制造材料公司安全隐患排查不到位，炼钢厂倒罐站铁路一线、二线罐车停车对好位后与铁路端部土挡间距太近（20-30厘米），且铁路端部未设置安全止挡器。

3.中铁公司炼铁厂安全操作规程不健全，未对工人放置止轮器动作进行规范，调车员在放置止轮器时存在身子探入罐车与水泥挡中间间隙的情况，存在安全隐患。

（三）事故性质

本次事故是一起因违章作业引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故发生单位和责任人员的处理建议

（一）责成中铁公司内部处理人员

1、李云飞，中铁公司炼铁厂铁运车间运输乙班组长，安全管理不到位，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有主要责任，责成中铁装备制造材料有限公司依据公司内部管理规定给予其4000元罚款的处罚。处理结果报沧州市安全监管局备案。

2、沈鸿睿，中铁公司炼铁厂铁运车间班长，安全管理不到位，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有主要责任，责成中铁装备制造材料有限公司依据公司内部管理规定给予其4400元罚款的处罚。处理结果报沧州市安全监管局备案。

3、张旭，中铁公司炼铁厂铁运车间主任，安全隐患排查不到位，未能及时发现和消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，责成中铁装备制造材料有限公司依据公司内部管理规定给予其8700元罚款的处罚。处理结果报沧州市安全监管局备案。

4、刘亚军，中铁公司炼铁厂安全科长，安全隐患排查不到位，未能及时发现和消除事故隐患，组织制定的炼铁厂安全操作规程不健全，未对工人放置止轮器动作进行规范，对事故的发生负有重要责任，责成中铁装备制造材料有限公司依据公司内部管理规定给予其8700元罚款的处罚。处理结果报沧州市安全监管局备案。

5、刘伟，中铁公司炼铁厂厂长，对该厂安全管理不到位、隐患排查不到位、安全操作规程不健全负领导责任，责成中铁装备制造材料有限公司依据公司内部管理规定给予其21000元罚款的处罚。处理结果报沧州市安全监管局备案。

6、刘浩，中铁公司安全部副部长（部长空缺），未及时发现炼铁厂制定的安全操作规程不健全问题；隐患排查督促不到位，未能及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有责任，责成中铁装备制造材料有限公司依据公司内部管理规定给予其1500元罚款的处罚。处理结果报沧州市安全监管局备案。

（二）对相关责任人员的行政处罚建议

7、王军现，中铁装备制造材料有限公司总经理、法定代表人，安全管理职责履行不到位，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未能发现并及时消除事故隐患，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议由沧州市安全生产监督管理局依法给予其罚款3.6万元（2015年度收入的30%）的行政处罚。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

沧州中铁装备制造材料有限公司，安全操作规程不健全，隐患排查不到位，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由沧州市安全生产监督管理局依法给予其罚款35万元的行政处罚。

五、整改措施建议

中铁装备制造材料有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，坚决贯彻“安全生产，预防为主，综合治理”的方针，牢牢坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，强化企业日常安全管理，明确安全职责分工，将安全生产责任落实到岗位、落实到每个员工，杜绝类似事故的发生。

2、中铁装备制造材料有限公司要持续不断地加强员工培训教育，全面提高从业人员专业素质及安全意识，使广大从业人员真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能，杜绝“三违”现象的发生。

3、中铁装备制造材料有限公司要认真落实安全生产法律法规，结合本单位实际重新修订安全生产规章制度及安全操作规程，加强对本单位危险岗位的安全检查及隐患排查工作，对存在的隐患问题要逐条做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”，确保企业生产安全。