2015年3月2日23时许，安阳市林州境内226省道45公里加700米处发生一起重大道路交通事故，造成20人死亡，13人受伤，直接经济损失1200.8万元。
    事故发生后，国务委员王勇，国务委员、公安部长郭声琨，省委书记郭庚茂，省长谢伏瞻，省委副书记邓凯，省委常委、政法委书记刘满仓，副省长张维宁，副省长、公安厅长王小洪分别作出重要批示，要求全力做好伤员救治、善后处理和事故调查工作。
    按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请省政府批准，省安全监管局、监察厅、公安厅、文化厅、总工会和安阳市、郑州市人民政府等派出有关人员，于2015年3月4日成立省政府安阳林州“3·2”重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请省检察院派员参加，并委托车辆技术、公路工程检测鉴定机构对事故车辆和路段进行了鉴定。
    事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：
    一、基本情况
    （一）事故车辆及驾驶员情况
    1.事故车辆情况
    豫AL9139车为灰色宇通牌大型普通客车（ZK6798H），车辆识别代码LZYTET06450010983，发动机号YC4G180-20G08YC500451，使用性质营转非，出厂日期2005-11-30，初次登记日期为2006-01-11，检验有效期止2016-01-30，保险终止日期为2015-12-04，强制报废期止2021-01-11。该车于2006年1月11日在陕西省榆林市注册登记，登记车号为陕K22029，车辆所有人为榆林市汽车运输公司第十一客运分公司，使用性质为客运。后该车多次办理转移登记。2012年8月10日，车辆所有人由河南外事旅游汽车有限公司变更为河南商鼎汽车服务有限公司，使用性质为客运。2013年1月9日，车辆所有人变更为李喜乐，车辆使用性质由客运转为非营运。最后审验日期为2014年12月4日，检验有效期止2016年1月31日，审验结果合格。承检单位为郑州浩磊机动车检测有限公司。事故发生时，该车核载35人，实载33人，车辆状态正常。
    2.驾驶人情况
        豫AL9139车驾驶人宋怀申，男，56岁，户籍登记地址：河
    南省登封市卢店镇杨岗村杨岗75号,身份证号410125195912151015，未取得机动车驾驶证。肇事驾驶人宋怀申曾三次驾驶豫AL9139车：2014年8月18日，宋怀申第一次驾驶豫AL9139车由新密市白寨镇至到洛阳嵩县；2015年2月5日，宋怀申第二次驾驶豫AL9139车车由新密市白寨镇至漯河市。事故发生时，宋怀申持有其兄宋怀根的驾驶证。
    宋怀根，男，身份证号410125195503271016，现住址河南郑州市中原区西十里铺,准驾车型A1A2D，有效期2013年3月21日至2023年3月21日,当前状态正常,审验有效期止2015年3月21日。1976年3月21日，宋怀根初次领证，准驾车型B，1985年9月19日，通过考试，由B证增驾为A证。
    2011年6月至2014年8月，驾驶人宋怀申持宋怀根驾驶证，
    以替班司机的身份，在郑州市驾驶519路公交车。
    （二）事故单位情况
    1.演出团队基本情况
    2014年7月，田四伟组建演出团队，属于私人拼凑演出团队。团队有乐队、电工、服装等固定人员13人，临时人员近20人。现有车辆3部，1 辆东风货车，1辆豫A50N61白色三菱轿车，1辆豫AL9139大型客车。团队驻地设在新密市白寨镇韦沟村文化广场戏楼，用于排练和没有演出任务时演员居住。团队没有固定的名字，冒用过“郑州豫剧一团”、“河北春燕豫剧团”、“驻马店豫剧团”等。没有办理工商营业执照、营业性演出许可证和演出活动许可，个体演员未办理工商营业执照及个体演员证。
    2.演出经营情况
    团队组建以来先后在荥阳、新密、新郑、尉氏、上蔡、许昌、济源、漯河、安徽临泉等地演出。演出剧种为豫剧传统戏曲和现代戏剧。2014年7月份以来演出毛利润约40至50万元。
    3.新密演出及活动情况
        团队活动地点在新密市白寨镇韦沟村文化广场，该广场由村民韦福军出资建设，2012年6月动工，8月建成，投资25万元。为两层穹顶式建筑，一层戏台，二层简易房子。房屋内有散落的衣服、皮箱、鞋子及毛巾等物品，有打地铺居住和生活痕迹。该团队先后在新密市超化镇、曲梁镇、白寨镇以及新密市西坏路等地演出，演出均未向新密市文化主管部门许可申请。白寨镇韦沟村文化广场为演出前后集中活动场所。
        4.荥阳演出情况
    2015年2月26日至3月2日（农历正月初八至十二）１８时许，荥阳市贾峪镇党委副书记通过中介人赵喜顺，联系田四伟到该镇演出，分别在北沟小区、龙卧凹小区、槐林小区、楼李小区和群众广场演出5天10场，演出资金7万元，由个体企业出资。支付田四伟演出费4.5万元，赵喜顺中介费2万元，5000元用于水电费。未签订演出合同，演出未向荥阳市文化主管部门提出许可请求，赵喜顺从事经纪人活动未办理工商营业执照和个体演出经纪人资格证。
    5.林州演出情况
    2014年2月11日（农历正月十二），田四伟的哥哥田华带领演出团队在林州市临淇镇前寨村演出，田四伟以演员身份参加了这次演出。
    2015年3月2日（正月十二）在荥阳贾峪镇演出后，直接乘坐豫AL9139大型客车赴林州市临淇镇演出，行至林州境内五龙镇发生交通事故。演出由经纪人孙莲娣、任长海联系，田四伟以“郑州市豫剧团”与林州市临淇镇前寨村会计田炳拴、村民郝买仓签订演出合同，约定在3月2日演出，演出4天8场，每场11500元，共计92000元，按10%支付给孙莲娣、任长海中介费。资金来源是村民集资，边唱边集资，已集资7000多元。上述演出活动未向林州市文化主管部门提出许可申请，经纪人孙莲娣、任长海未办理工商营业执照和个体演出经纪人资格证。
    （三）事故相关单位情况
        1.郑州浩磊机动车检测有限公司，法定代表人闫浩磊，经营范围机动车安全技术检验、汽车尾汽检测。2014年10月29日获得河南省质量技术监督局颁发的机动车安全技术检验机构检验资格许可证。限制范围：大型车检测线1条、小型车检测线3条。2014年12月4日，郑州浩磊机动车检测有限公司对豫AL9139大型客车进行了检测，未发现制动性能不符合技术要求。
        2.河南商鼎汽车服务有限公司，法人代表张戈，公司原办公
    地址农业路沙口路。主要从事汽车租赁业务。现有14台客车，其中3台自行报废，11台车正常运行。河南商鼎汽车服务有限公司为豫AL9139大型客车营转非前登记所有人。
        3.河南省交院工程检测加固有限公司,法人杨磊。具有交通运输部颁发的公路工程综合甲级试验检测资质、公路工程桥梁隧道工程专项试验检测资质和河南省质量技术监督局颁发的计量认证证书。检测业务范围：工程材料试验检测，道路检测评价及施工技术咨询等。受事故调查组委托，河南省交院工程检测加固有限公司对事故路段进行了检测。
        4.河北津实司法鉴定中心是2013年10月经河北省司法厅审核登记的司法鉴定机构，司法鉴定许可证号为130013291。法人林虎。鉴定业务范围：道路交通事故车辆技术鉴定、道路交通事故车辆痕迹物证鉴定。
        5.郑州公共交通总公司及其五分公司
        郑州市公共交通总公司成立于1957年，法人代表巴振东。以城市公交客运服务为核心、公交相关业务为辅助的国有公交企业。公司下辖6个运营分公司、2个车辆修理公司和物业公司、培训中心、结算中心、职工医院、发展服务中心等5个后勤保障单位，拥有职工14000余名。截止2014年底，共拥有各种运营车辆6297台（其中节能与新能源客车2763台，占车辆总数43.87%），常规公交线路295条，定制服务专线21条。日均运营里程80万公里，运送乘客280万人次。公交出行分担率为28%。
        郑州市公共交通总公司五公司隶属于郑州市公共交通总公司，属于租赁经营性质的城市公交运输企业，现有28条公交线路，经营公交车辆390台。每条线路都属于租赁经营。公司现有41名职工，下属3个车队，12个调度点。519线路公交车属于公司一车队，是租赁经营模式，线路起点为汽车总站，终点是银基商贸城。有20辆公交车，租赁人17名，聘任驾驶员36名，其中替班驾驶员7名，包括宋怀申（宋怀根），站点管理员2名。租赁人与五公司签订有车辆租赁合同，合同期限一般为3到4年，公司收取线路费、管理费和代缴税收，每月共计2000元。
    （四）事故路段情况
    S226翟阳线起于马家庄东侧安林公路，止于林州市与卫辉市交界处的东岩村附近，林州境全长54.445公里，修建于2004－2005年。按山岭重丘区二级公路设计标准，设计行车速度40公里/小时。K0+000-K22+400段，路基宽12米，路面宽9米；K22+400-K54+498段，路基宽8.5米，路面宽7米。
    事故发生地点桩号为K45+700，位于K44+300-K47+300越岭路段之间，双向2车道，该路段平纵指标未达到山岭重丘区二级公路技术标准。其中：事故点纵坡设计值为11.747%，规范规定设计速度为20km/h时最大纵坡为10%；该路段平均纵坡设计值为7.439%，规范值为5.5%。经调查， K44+300标高为396.0米，K47+300标高为635.6米，相对高差239.6米，两点直线距离1420米，纵向坡度达16.9%。原有道路为砂石路面等外路，若按山岭重丘区二级公路平纵线型指标设计，需展线长度约4792米，展线系数约3.38。因沿路两侧山体陡峻，局部地段接近直立，展线地形条件特别困难，因此施工图设计采用沿既有线路布线，远期考虑隧道穿山方案。为保障行车安全，设计时采用了水泥混凝土抗滑路面，设置限速、急弯、陡坡等安全行车标志。该项目于2003年由中交通力公路勘察设计工程有限公司[工程勘察综合类甲级、公路行业（公路）甲级设计资质]设计，2004年由安阳市交通局委托河南省交通厅专家咨询委员会进行了经济及技术综合论证，认为此设计方案可行，并批准后进行建设（安交计﹝2004﹞28号文《关于省道S226翟阳线马家庄至东岩段改建工程一阶段施工图设计的批复》）。
    2013年翟阳线安保工程共增设了波形梁护栏3857米，其中临崖路段增设加强型波形梁护栏（防撞等级A级）2700米，增加各种安全标志40块、施划路面标线3955平方。该工程由河南省交通运输厅公路管理局以豫公路养﹝2012﹞369号文《关于转发交通运输部2012年河南省干线公路建设项目（安保工程、灾害防治）投资计划的通知》批复立项，设计单位为河南中原公路勘察设计有限公司。2013年安阳市公路管理局进行了公开招投标，中标单位为林州市红旗渠公路养护工程有限公司，监理单位为河南省洹润公路工程咨询中心，2013年底安阳市公路管理局组织了验收，经检测工程质量合格。
    翟阳线建成通车后，由林州市公路管理局负责管理养护。经调查，现路面无坑槽、沉陷、拥包等影响行车的病害存在，技术状况良好。公路部门对急弯路段通过加宽硬化路肩，将有效路面由原来的7米加宽至8.5～11米。目前道路标志齐全，事故路段前后3公里内已设置有弯道、连续弯道、限速20公里、陡坡、慢行、落石等标志43块，弯道处设有反光凸镜3个，诱导标43个。该路段道路轮廓线清晰，中间标线有磨损现象。
    2015年3月10日，河南省交通规划勘察设计院工程检测加固有限公司对事故路段进行了检测：路面状况良好，标志标线齐全，安保设施完善；纵坡、超高、转弯半径、抗滑能力、护栏等各项检测指标符合设计批复要求。
    2015年5月12日，交通运输部公路科学研究所司法鉴定中心对事故路段进行了鉴定（交公司鉴﹝2015﹞建鉴字第1号）：
    1.河南省省道S226线改建工程K45+700m处事故路段设计方
    案中利用原有公路局部路段改建时合理变动技术指标的处理方式，属于农村、山区公路改建受特殊条件限制时的通行处理方式，符合我国农村、山区公路的建设实际，不违反《公路工程技术标准》（JTJ001-97）和《公路路线设计规范》（JTJ011-94）等交通行业标准规范的相关规定。
    2.河南省省道S226线改建工程K45+700m处事故路段工程，属于利用现有公路局部路段进行的改建，受到沿路两侧山体陡峻、局部地段接近直立、展线地形条件特别困难的条件限制。河南省省道S226线改建工程K45+700m处事故路段设计方案中的纵坡坡度、纵坡坡长、合成陡坡、平均纵坡指标突破《公路路线设计规范》（JTJ011-94）第8章的相关规定，经过了综合分析和技术经济论证，属于合理变动，符合《公路工程技术标准》（JTJ001-97）第1.0.1条和《公路路线设计规范》（JTJ011-94）第1.0.2条的规定，不违反交通行业数得上增值外人要求。
    （五）检验鉴定情况
    1.驾驶人体内酒精含量情况
    经检验鉴定，肇事驾驶人宋怀申血样，结果为0mg/ml，排除酒驾嫌疑。
    2.车辆检验鉴定情况
    林州市公安局交警大队委托河北津实司法鉴定中心，对豫AL9139大型普通客车做车辆行驶速度、转向系统技术状况、车辆行车制动系统技术状况、灯光和事故形成原因分析鉴定，鉴定结论为：
    （1）豫AL9139宇通牌大型普通客车制动前的行驶速度41km/h，坠落山崖时的瞬时车速为63 km/h。
    （2）豫AL9139宇通牌大型普通客车在事故发生时转向性能良好，转向横拉杆的弯折变形为坠落后撞击石块所致。
    （3）豫AL9139宇通牌大型普通客车制动鼓出现凹凸现象，不符合《汽车鼓式制动器修理条件》（GB/T18274-2000）中“4.4.1.5制动鼓出现任何裂纹、凸凹和变形现象时，应更换”的规定。
    （4）豫AL9139宇通牌大型普通客车灯光处于近光灯位置，车辆线路因损坏严重无法进行灯光测试，故不具备进行灯光鉴定的条件。
    （5）2015年3月2日23时许，宋怀申驾驶豫AL9139宇通牌大型普通客车在226省道45公里700米处因连续弯道、坡度较大、连续制动造成制动系统过热并且制动鼓磨损严重未更换使得制动效能降低的客观原因以及过弯道时车速过快的主观原因使得客车在过弯道时离心力过大，过弯半径增大冲出护栏翻下山坡。
    （六）豫AL9139客车行驶状况及警务安排情况
    1.行车轨迹
    2015年3月2日18时许，驾驶人宋怀申驾驶豫AL9139号大型普通客车从荥阳市贾峪镇出发，19时43分从郑州市绕城高速西南口上高速，20时18分从郑州市连霍高速花园路口下站，沿107国道行驶，20时39分经过黄河大桥继续行驶，20时51分经过107国道新乡县南辛庄，21时30分经过107国道卫辉市汲城段，21时43分上省道226线向林州方向行驶，21时59分经过省道226线卫辉市岗曹段，23时许，行驶至省道226线林州市五龙镇小虎山路段发生事故。
    2.沿途交通安全执法服务站情况
    豫AL9139号大型普通客车沿途共经过5个交通执法服务站，其中2个执法服务站按规定应该检查登记而没有检查登记，3个执法服务站由于车辆行驶方向问题不需要检查登记。具体情况如下：
    （1）郑少高速执法服务站。郑少高速执法服务站执法工作由郑州市交警支队郑少高速大队负责。3月2日19时43分，豫AL9139号客车经过该站，该站未按规定检查登记。
    （2）黄河桥执法服务站。黄河桥执法服务站执法工作由郑州市交警支队五大队负责，具体负责检查登记由北向南从新乡进入郑州市的客运车辆。豫AL9139号客车3月2日20点39分由南向北行驶，不属于该站检查登记范围。
     （3）新乡市平原新区执法服务站。新乡市平原新区执法服务站执法工作由新乡市平原新区公安分局交通巡防大队负责，3月2日20时39分，豫AL9139号客车途径该站，该站未按规定检查登记。
    （4）新乡县执法服务站。新乡县执法服务站执法工作由新乡县交警大队负责，具体负责西半幅由北向南方向行驶车辆的安全检查登记。豫AL9139号大型普通客车3月2日20点51分从南向北行驶，不属于该站检查登记范围。