2016年11月7日7时30分许，京哈高速公路哈尔滨方向1088公里+500米处（德惠市菜园子镇附近），发生一起较大道路交通事故，造成3人死亡，34人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经长春市政府批准同意，2016年11月11日，成立了由市安监局任组长单位，市监察局、市公安局、市交通局、市旅游局、市总工会、德惠市政府等有关部门参加的长春市政府吉林省金马旅游汽车有限公司“11.7”较大道路交通事故调查组，邀请市检察院派员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检验检测、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人情况

郑红斌，男，1971年5月3日出生，系吉林省金马旅游汽车有限公司吉AC7376宇通牌大型普通客车（事故车辆）驾驶员，持准驾车型A1A2型机动车驾驶证（具有事故车辆驾驶资格），有效起始日期：2011年8月17日，有效期限10年，驾驶证状态正常（有一次超速违章记录）；《道路运输从业资格证》证件号：220103197105032736，从业资格类别：道路旅客运输驾驶员，有效期至2021年6月24日。经鉴定，事发当日郑红斌静脉血中检测出乙醇含量为16.403mg/100ml（小于20mg/100ml，不构成饮酒驾驶）。

（二）事故车辆情况

事故车辆机动车登记证及行驶证登记的所有人是吉林省金马旅游汽车有限公司。号牌号码：吉AC7376，车辆类型：大型普通客车，使用性质：旅游客运，品牌型号：宇通牌ZK6122H9,核载人数59人，车辆识别代号：LZYTATE6XA1040806,发动机号码：1610K275344，检验有效期至2017年7月，该车道路客运承运人责任保险、机动车交通事故责任强制保险在有效期内。《中华人民共和国道路运输证》号码：吉交运管长市220000102038号，经营范围：大型高一级省际包车客运、市际包车客运，车辆技术等级：一级，审验有效期至2017年7月20日。车辆在2016年7月20日进行了综合性能检测和二级维护，检测结果符合行业标准，检测结论为合格。该车装有GPS卫星定位和车载终端系统，车内视频记录功能正常，后台服务器数据显示：该车GPS最后一次上线时间为2016年11月7日7时28分24秒，无卫星定位信号回传。事故后，经鉴定：因该车在施救过程中制动器被解除且无法恢复到事故前状态，制动系统工作状况无法确定；转向系统工作状况正常；右前轮胎损坏是事发时客车与中央隔离带护栏接触过程中受外力冲击所致；事故发生时行驶速度为83km/h。经勘察、询问：该车乘客安全带不在正确位置，事发前四天，司机郑红斌家庭自洗座垫套后本人安装时，将乘客座椅安全带缠绕在座垫下的钢架上；另外，经对郑红斌询问后证实，事故当天车辆技术状况正常，车辆前轮轮胎是2016年7月更换的新胎。

（三）事故现场道路情况

事故地点位于京哈高速公路哈尔滨方向1088公里加500米处，京哈高速公路全封闭、全立交，道路南北走向，南往长春方向，北往哈尔滨方向。限制行车速度，小型车每小时120公里，大型车每小时100公里。路面平直，视线良好。京哈高速公路为双向四车道，分向行驶，沿车辆行驶方向从左至右依次设有2米宽的中央隔离带，0.75米宽的硬路肩，分别为3.75米宽的左侧车道和右侧车道，最右侧设有3.6米宽的硬路肩。肇事时现场天气为小雪，路面光滑，但高速公路未达到封道条件。

（四）当日天气情况

根据德惠市气象局提供的气象资料显示，事故发生当日事故地点附近的降水量为0.6毫米，车辆肇事时天气为雪，气温-6℃,东北风4.3级。

（五）事故相关单位概况

1.吉林省金马旅游汽车有限公司情况

该公司成立于2008年5月7日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：赵岩，营业期限至2018年4月28日。注册地址：长春市人民大街1078号乐府大酒店一楼005室。《中华人民共和国道路运输经营许可证》编号：吉交运管许可长字220103110005号，有效期至2019年8月7日，经营范围：县内包车客运、县际包车客运、市际包车客运、省际包车客运。

该公司实有运营车辆24台。其中旅游客车15台（大型车3台、中型车4台、小型车8台），班车9台（大型车5台、中型车1台、小型车3台）。

2.长春市金桥国际旅行社有限公司情况

该公司成立于2007年6月14日，公司类型为有限责任公司，法定代表人：朱彦平，营业期限至2017年6月14日。注册地址：长春市南关区人民大街5046号吉林省林业宾馆一楼商务中心A区，经营范围：国内旅游、入境旅游业务、商务考察、旅游咨询、会议接待、翻译服务、汽车租赁、会务及会展服务、传真、打字、复印。《旅行社业务经营许可证》编号：L-JL00343，许可经营业务：境内旅游业务、入境旅游业务。

（六）其他情况

2016年11月7日，长春市金桥国际旅行社有限公司包用吉林省恒宇旅游汽车有限公司车牌号为吉AD9536的旅游客车载客前往哈尔滨市。约5时20分，因吉AD9536出现气路堵塞故障，该车司机王维峰通过他人联系郑红斌，让其驾车替代吉AD9536载客前往哈尔滨市。约6时25分，郑红斌在未向公司报告且未申请公司办理包车标志牌的情况下，驾驶吉AC7376号客车，在长春北高速收费站入口附近与吉AD9536汇合。约6时28分，吉AD9536客车上的所有乘客换乘到吉AC7376号客车上，由郑红斌驾驶前往哈尔滨市。吉AD9536客车，则由司机王维峰开到吉林省众畅汽车维修有限公司修理。

事发时，吉AC7376号客车实载56人。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2016年11月7日6时29分，郑红斌驾驶吉AC7376号宇通客车，经长春北收费站驶入京哈高速公路。7时33分，行驶至哈尔滨方向1088公里加500米处，向左变更车道时，郑红斌在踩了一下刹车后，车辆发生侧滑并撞向中央隔离带，这时，郑红斌又急忙向右打方向后，发生逆时针旋转，与中央隔离带碰撞后侧翻，造成客车内3人死亡，34人受伤。

（二）应急处置情况

2016年11月7日7时40分，德惠市110报警平台接到报警后，立即将情况转报长春市公安消防支队德惠大队、省交警总队高速公路支队长余大队和120急救中心。在事故路段正在进行巡线的省高速公路管理局扶余管理处路政人员，第一时间发现侧翻车辆，迅速疏导交通、设置警示路障，并用倒车镜支架砸破车窗施救。长春市公安消防支队德惠大队5台救援车和27名官兵、省交警总队高速公路支队长余大队4辆警车和12名交警、德惠市120急救中心4台救护车和12名医护人员先后赶到事故现场，维护现场秩序，展开事故救援，将伤员送到德惠市医院救治。长春市金桥国际旅行社有限公司和吉林省金马旅游汽车有限公司，分别于2016年11月7日8时20分和8时30分，向行业管理部门报告了事故情况。

事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视，有关领导相继作出重要批示，要求救治伤员、查明原因、妥处善后。德惠市委、市政府迅速启动应急事件处理预案，成立事故应急处置工作组，为伤员救治开通绿色通道，实事求是对媒体发布相关信息，会同事故企业妥善做好伤亡人员家属的安抚和相关保障工作。

（三）应急处置评估意见

经评估，此次事故，事故单位、德惠市市委、市政府和事故应急处置工作领导小组应急响应及时，各相关部门通力协作，各司其职，先期处置工作到位，指挥救援有序。网络及各方面新闻媒体能够正面报道，及时掌控舆论导向。对伤者采取“一对一”包保的工作方式，伤亡人员和家属均得到有效救治和安抚。死者家属和伤者情绪稳定，善后处置工作开展有序。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）死者情况

1.柯娟，女，53岁，吉AC7376号宇通客车乘车人。户籍所在地：新疆维吾尔族自治区乌鲁木齐市水磨沟区湖北路西一巷87号旭东小区31号楼6单元502号。吉林省交警高速公路支队法医尸表检验意见书（2016高支技法鉴字第66号）鉴定意见：死者系由于交通事故引起全身多部位损伤，造成闭合性胸腹腔损伤死亡。

2.李朝晖，女，47岁，吉AC7376号宇通客车乘车人。户籍所在地：新疆维吾尔族自治区五家渠市长安西街653号14栋3单元401室。吉林省交警高速公路支队法医尸表检验意见书（2016高支技法鉴字第65号）鉴定意见：死者系由于交通事故引起全身多部位损伤，造成闭合性胸腹腔损伤死亡。

3.崔爱莉，女，43岁，吉AC7376号宇通客车乘车人。户籍所在地：新疆维吾尔族自治区霍城县可克达拉镇64团迎宾路24号。吉林省交警高速公路支队法医尸表检验意见书（2016高支技法鉴字第64号）鉴定意见：死者系由于交通事故引起全身多部位损伤，造成重度颅脑损伤死亡。

（二）伤者情况

事故造成王世军等34人不同程度受伤，其中医学诊断5人重伤。截止到2016年12月30日，仍有5人在吉林大学第一医院、1人在长春市骨伤医院接受治疗。

（三）直接经济损失

截止到2016年12月30日，事故造成的直接经济损失约517万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经专家对事故车辆进行现场勘验和事故调查人员对郑红斌及部分乘坐人员进行询问取证，排除了爆胎和制动系统失灵引发事故的可能。道路交通事故调查报告书认定的结论为：当事人郑红斌在驾驶车辆过程中因采取转向措施时操作不当导致车辆侧翻，其未按照操作规范安全驾驶机动车，是造成此次事故发生的根本原因。

（二）间接原因

1.企业安全生产主体责任不落实

（1）吉林省金马旅游汽车有限公司

该公司内部管理秩序混乱，未按公司安全委员会岗位职责落实安全委员会主任赵岩、车辆管理队队长刘代新、车辆技术队队长李莉、安全员赵继芳的工作分工，安全委员会副主任兼GPS监控员对本岗位工作职责不清；驾驶员安全教育培训工作未做到全员覆盖，公司提供的11份安全会议签到单中郑红斌仅参加过3次；从业人员安全意识淡薄，郑红斌违反公司规定未申请公司开具包车标志牌私自省际出车，且将乘客安全带缠绕在座椅下；未落实行车前车辆技术状况检查制度，由驾驶人员检查并填写行车日记替代车队长检查；GPS监控管理有漏洞，发现事故车辆GPS监控系统数据回传异常，未通知车辆驾驶人和售后企业及时修复,不能对事故车辆实施有效监控；隐患排查治理不彻底，未发现肇事车辆乘客安全带被缠绕在座垫下的钢架上，造成乘车人员无法使用安全带，一定程度上加重了事故伤害后果。

（2）长春市金桥国际旅行社有限公司

事发前，该公司没有按规定与吉林省金马旅游汽车有限公司签订书面包车合同（事发后，于2016年11月7日19时补签了包车合同），未租用各项法定手续合格、齐全的旅游车辆组织旅游活动（无包车标志牌），公司导游对事发前乘客提出的找不到安全带的问题未采取有效措施及时解决。

2.监管单位和部门履行职责不力

长春市地方道路运输管理局，作为交通运输行业管理的具体执行部门，对吉林省金马旅游汽车有限公司未严格落实安全生产有关规章制度、隐患排查整改不落实、GPS平台监控系统未正常运行等问题监管不力。

（三）事故性质

经调查认定，吉林省金马旅游汽车有限公司“11.7”道路交通事故是一起较大生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.企业有关责任人员

（1）郑红斌，男，吉AC7376车辆驾驶人。违反公司规定，未经允许且未办理包车标志牌私自省际出车；将乘客安全带缠绕在座垫下的钢架上，致使事故发生时安全带未起到有效保护作用；未按照操作规范安全驾驶机动车，遇光滑路面转向变道操作不当导致车辆侧翻。对事故发生负有直接责任。建议由长春市地方道路运输管理局依据交通运输部《道路运输从业人员管理规定》第五十条第二款之规定，吊销其道路运输从业人员资格证。因涉嫌交通肇事罪，于2016年11月17日被德惠市检察院批准逮捕。

（2）郭微，女，吉林省金马旅游汽车有限公司经理兼GPS监控员（实际负责公司全面工作）。未严格落实本单位安全生产责任制，对公司日常安全管理、隐患排查治理和安全教育培训不到位的问题失察失管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条规定，处上一年收入40%的罚款。

（3）单莉莉，女，长春市金桥国际旅行社有限公司导游。未按市旅游局、市交通运输局联合下发的《关于贯彻落实国家旅游局、交通运输局<关于进一步规范导游专座等有关事宜的通知>的通知》要求，在车辆行驶过程中本人未系安全带并站立讲解；虽然按规定对游客乘车进行了安全提示，但对游客提出找不到安全带的问题，未采取有效措施及时解决。建议由长春市金桥国际旅行社有限公司对其进行停职处理，并给予经济处罚。

2.行业监管部门有关责任人员

（1）孙磊，男，长春市地方道路运输管理局运输管理处GPS监控负责人，负责辖区内客运车辆GPS监控管理工作。未按规定履行监督检查职责，对事故车辆自2016年5月10日至事故发生当日长期存在GPS信号回传异常（GPS对事故车辆行驶轨迹点定位数据不能适时回传，系统无法生成实际行驶轨迹图）的情况监管不力，因而未采取有效措施督促企业对事故车辆实施有效监控。对履行监管责任不力的问题，负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议由长春市交通运输局纪检监察室给予警告处分。

（2）安景利，男，长春市地方道路运输管理局运输管理处主任科员，负责对企业进行安全生产方面的指导、监督、检查等工作。未按规定履行监督检查职责，虽然对吉林省金马旅游汽车有限公司进行了检查，但工作不实、不细，未发现该公司存在管理混乱的问题。对履行监管责任不力的问题，负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议由长春市交通运输局纪检监察室给予警告处分。

（3）冯立佳，男，长春市地方道路运输管理局运输管理处副处长。对分管科室未按规定落实GPS监控管理、监督检查工作的问题失察，负有主要领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条规定，建议由长春市交通运输局纪检监察室给予诫勉谈话。

（4）胡忠彬，男，长春市地方道路运输管理局副局长。对运输管理处工作疏于管理，未发现该处GPS监控管理工作存在漏洞，负有主要领导责任，建议由长春市交通运输局纪检监察室给予批评教育。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.吉林省金马旅游汽车有限公司

该公司未按《中华人民共和国安全生产法》落实安全生产责任制和安全生产教育培训制度，未采取有效措施督促所属人员严格遵守有关安全生产规章制度和相关规定，未有效开展隐患排查治理工作及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款、第三十八条之规定，对事故发生负有主要责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条的规定，对其给予50万元人民币的经济处罚。同时，针对该企业存在的有关安全问题，建议长春市地方道路运输管理局依据交通运输部《道路旅客运输及客运站管理规定》(〔2016〕34号)第八十一条之规定，责令其限期改正。

2.长春市金桥国际旅行社有限公司

该公司未严格按照长春市旅游局《关于加强我市旅游安全管理工作的意见》（长旅〔2014〕152号）要求与旅游汽车公司签订规范的书面包车合同，临时调整包用的旅游客车没有包车标志牌；对所属工作人员教育管理不到位，导游安全意识淡薄，在车辆行驶过程中未系安全带并站立讲解。建议由长春市旅游局依据《旅游安全管理暂行办法》第十四条第（三）项之规定，责令其限期整改，并在全市旅游行业内对其进行通报批评。

3.长春市地方道路运输管理局

该单位作为交通运输行业管理的具体执行部门，落实监管责任不到位。建议责成长春市地方道路运输管理局向长春市交通运输局作出深刻书面检查。

六、整改措施及建议

（一）吉林省金马旅游汽车有限公司。要进一步落实安全生产主体责任，健全安全管理机构，配齐安全管理人员，严格落实安全生产责任制和安全生产管理制度，强化安全管理、隐患排查治理和安全教育培训，杜绝走形式、走过场；加强道路运输车辆GPS动态监控，严格按《道路运输车辆动态监督管理办法》规定落实主体责任，健全动态管理相关制度，规范动态监控工作。

（二）长春市金桥国际旅行社有限公司。要严格执行行业管理规定，重点抓好旅游交通安全。尤其是旅游包车，必须与经交运输管理部门批准、取得旅游营运资格的专业旅游汽车公司合作，租用各项法定手续合格、齐全的旅游车辆，并签订规范的书面包车合同；要严格督促导游人员认真履行职责，搞好安全宣传和安全提示，配合司机督促乘客系好安全带，确保游客乘车安全。

（三）交通道路运输管理部门。要认真落实管行业必须管安全的有关要求，切实加强道路运输企业的安全监管，督促企业严格落实安全生产和营运车辆GPS动态监控的主体责任，对不具备安全生产条件、安全管理制度不落实、存在重大安全隐患的企业要依法依规从严从重处理；将检查GPS运行和安全带使用情况作为经常性工作，加大打击和治理力度，强制企业依法依规执行。同时，要对存在变相挂靠经营的客运车辆进行彻底清理，逐步理顺客运营运车辆的产权关系，对清理后仍然不符合规定经营方式的客运车辆，要取消其经营资格。

（四）旅行社行业管理部门。要按照管行业必须管安全的要求，依据《旅游安全管理办法》，加强对旅游安全工作的指导、防范和监管，严格督促旅游企业贯彻执行安全有关法律、法规，并要求企业实施相关国家标准、行业标准或者地方标准，提高企业安全经营能力。要结合冬季旅游特点和年度性工作安排，有针对性加强所属行业的安全检查、督查，对发现存在问题的企业务必要高度重视，加大监管和督促整改力度，彻底消除各类安全隐患，确保生产安全。