事故概况

2009年5月31日5时05分，荆门南站运转二班调车区长下达第4批调车作业计划，调车作业计划为：11+41、23-23、19-14、13-4、 21+17、炼东-10、蛋1-5、炼西-2、19+16、货1-16、货2+6、货1-6。6时17分，作业至第6钩炼东-10时，因炼专线走行距离过长(炼专大门前550米，大门后700米)，蛋1-5后又进炼西-2，调车长为图省事，擅自变更调车作业计划，将炼东10辆车暂时停放在炼专走行线上(专用线大门外)，以便与第8勾一同送入炼厂专用线，且未告知前方制动员采取防溜措施，擅自指挥机车停车。车列停妥后，摘开软管，提钩时，因车钩处于拉伸状态，调车长就指挥机车压钩后提开机后第7、8位车辆间的车钩，此时摘下的10辆车距离炼厂专用线大门约100米，因炼专走行线往专用线方向为下坡道(最大坡度为27‰)，车组开始溜逸，在车组前端的制动员发现车辆溜移后，拧紧了最前方车辆的人力制动机，但未能有效制动，车组并未减速，其便跳下车辆。10辆重车从炼专走行线溜进炼东线并冲出土挡，造成第1、2、3、4位车辆和第5位车辆前位台车脱轨。构成铁路交通一般D类事故。定宜昌车务段全部责任。

原因教训

1.调车长严重无视作业规定，偷懒省事、违章蛮干是事故发生的直接原因。在调车作业过程中调车长为偷懒省事，胆大妄为，严重无视“在超过6‰坡道的线路上不得无动力停留机车车辆”和“调车作业摘车时，必须停妥，采取好防溜措施，方可提开车钩”以及《行规》第54条“变更调车作业计划前，必须取得调车领导人同意…调车指挥人变更调车作业计划时，必须停车向有关人员传达清楚听取复诵…”等一系列作业规定，直接导致了事故的发生。

2.制动员联控安全责任意识淡漠，互控机制不落实，应急处理不力。炼东-10作业过程中，调车车列提前停车，前方制动员不闻不问、漫不经心，未尽到安全互控职责。当发现调机带车离去，本钩车组开始溜逸后，仅对第一位车辆采取了人力制动机制动，未及时采取有效的措施制动车组，失去了防止事故发生的最佳时机，是导致此次事故发生的重要原因。

3.车站值班干部关键点盯控不到位，违反上岗监控有关规定，明知车站货场、专用线点多线长，尤其是炼厂专用线作业环境复杂、线路坡度大，其卸煤货位正处于坡道上，该地点作业属车站调车作业安全关键环节，但未能进行有效盯控，调车作业安全关键点、关键环节监控不到位。