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四川省兴晟铁合金冶炼有限公司 “5·25”一般灼烫事故调查报告

  来源:雅安市人民政府 
评论: 更新日期:2021年12月29日

2021年5月25日21时20分左右,宝兴县穆坪镇大渔溪四川省兴晟铁合金冶炼有限公司承租的宝兴县鑫广矿冶开发有限公司2号矿热炉发生一起一般灼烫事故,造成7人受伤,直接经济损失约571.4万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规的规定,2021年5月31日,市政府决定提级调查并授权市应急管理局牵头组织成立由市应急管理局、市公安局、市总工会、市经济和信息化局、市纪委监委、宝兴县人民政府组成四川省兴晟铁合金冶炼有限公司“5·25”一般生产安全事故调查组(以下简称事故调查组),另邀请市检察院派员参加,依法对事故开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质,厘清了相关单位和人员的事故责任,提出了对相关责任单位及责任人员的处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)宝兴县鑫广矿冶开发有限公司概况

1.基本情况

宝兴县鑫广矿冶开发有限公司(以下简称鑫广公司)成立于2010年1月26日。公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:915118276991940043;公司地址:宝兴县穆坪镇大渔溪工业集中区;法定代表人:侯某;注册资本:伍仟万元整;营业期限:2010年1月26日至2060年1月25日;主要生产产品:硅铁合金及中低碳锰铁。

2013年10月,鑫广公司取得相应许可手续后开始生产经营;2019年10月,因生产亏损严重和债务纠纷,所有矿热炉全部停产。后经宝兴县人民法院调解协商同意,鑫广公司决定实施对外租赁生产,收取的租金由法院进行债权债务分配。

2.出租情况

2020年7月31日,鑫广公司与四川省兴晟铁合金冶炼有限公司(以下简称兴晟公司)签订《矿热炉租赁合同》,将自编号1号和2号矿热炉成套设备及相关配套设施设备和相关作业场地租赁给兴晟公司从事工业硅生产。合同约定租期从2020年8月30日至2025年12月30日,租金为每台矿热炉每年150万元。合同约定兴晟公司自主生产经营,自负盈亏。2020年9月15日双方签订了《租赁安全责任书》,明确由兴晟公司自主生产经营,按照相关规定配备安全生产机构和安全管理人员,自主负责安全生产管理,建立健全安全生产规章制度和操作规程,承担发生生产安全事故的一切经济损失及法律责任等。2020年8月1日,鑫广公司将自编号3号和4号矿热炉成套设备及相关配套设施设备和相关作业场地租赁给四川悦兴矿冶开发有限公司经营。

(二)四川省兴晟铁合金冶炼有限公司概况

1.基本情况

四川省兴晟铁合金冶炼有限公司成立于2020年7月24日。公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:91511827MA6BLBX10P;公司地址:宝兴县穆坪镇顺城街“领秀兴座”;法定代表人:刘某;注册资本:壹佰万元整;营业期限:2020年7月24日至长期;经营范围:铁合金、碳化硅、工业硅(不含危险品)、硅微粉、硅铁合金、硅锰合金、铬铁合金的生产、销售;硅铁电炉制作科技开发服务;生产产品:工业硅。

2.兴晟公司组织生产有关情况

鑫广公司与兴晟公司签订矿热炉租赁合同后,兴晟公司组织人员对1号、2号矿热炉进行检修,2020年9月初,1号矿热炉检修完毕后开始生产工业硅。2020年12月21日电力公司对电网设施、设备进行检修,1号矿热炉停产。停产后兴晟公司对1号矿热炉进行环保设施改建,对矿热炉炉体及附属设备设施进行维修维护工作,直至事故发生上述工作也未完成。2021年2月19日,公司组织人员开始改建2号矿热炉的环保设施,同时对炉体及附属设备设施进行维修维护,2021年5月20日,2号矿热炉开始组织生产作业。

2号矿热炉生产每天由白班和夜班轮班进行,白班为8时到20时,夜班为20时到次日8时。每个班组配备有1名班长、2名出炉工、1名推料工、2名加料工、1名配电工,刘某、羊某和炉长张某对生产现场进行巡查、检查。

(三)工业硅生产工艺流程情况

在地面将合格粒度的硅石、煤炭、焦炭、木片经上料皮带分别送入炉顶四个料仓,炉料经料管配料完成后由加料工用改装的叉车送入矿热炉内,连续冶炼,定时出硅水,用抬包盛装硅水,硅水冷却凝固成硅块后,再加工成合格粒度的成品。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2021年5月20日,兴晟公司组织人员对2号矿热炉用木材点火烘炉;5月22日20时起用电升温烘炉;5月24日7时34分起开始投料。5月25日8时,白班和夜班交接班后正常生产作业,13时左右2号矿热炉开始出第一炉硅水,用抬包盛装硅水。

20时左右,夜班人员班长李某、出炉工匡某和古某、加料工张某和线某、推料工肖某、配电工刘某和白班交接班后正常生产作业。本班盛装硅水的抬包由出炉工匡某和古某制作。

21时左右,匡某和古某在出炉口操作台上使用烧穿器烧穿炉眼,烧穿后硅水从炉眼顺着溜槽流入抬包内(第二炉),此时刘某、羊某、张某也在出炉口指导出硅水。在此过程中,硅水从抬包靠近炉前操作台的边模和底模交接处渗漏到地面。硅水渗漏后,刘某安排张某组织匡某和古某去堵炉眼,张某一边安排李某到2楼炉面配电房断电,一边和匡某、古某在炉前操作台上用硅坨和石墨粉球堵炉眼;羊某和肖某在抬包跑车轨道旁边用铁铲铲硅渣铺到轨道上,预防高温硅水融化轨道和流到抬包下面的安全坑内。21时20分左右,渗漏的硅水流至抬包下面安全坑内遇水发生爆炸,导致现场7人全部被灼伤。

(二)事故应急处置情况

事故发生后,兴晟公司主要负责人周某赶到现场并立即安排相关人员对现场采取了断电等措施,组织现场相关人员转移受伤人员,21时22分兴晟公司员工林俊坚拨打了“120”急救电话,同时兴晟公司派车将伤员送往雅安市人民医院。21时39分左右,“120”急救车在宝兴县灵关镇接到伤员并送往雅安市人民医院,刘某、匡某、羊某、肖某经雅安市人民医院初步处置后转四川大学华西医院医治。22时,宝兴县人民政府相关县领导率县应急局、公安局、消防大队、经科局、园区管委会、卫健局等部门相关人员赶赴事故现场开展处置工作;市应急管理局也派员到事故现场进行现场勘验。截至目前,无不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)伤者情况

1.刘某,男,68岁;2021年6月29日,经四川大学华西医院住院治疗后转至湖北省孝感市大悟县中医医院继续治疗,2021年7月16日因脓毒血症医治无效死亡。因刘某在事故发生30日后死亡,按照规定刘某死亡不纳入本次事故统计。

2.匡某,男,55岁;2021年7月14日,在四川大学华西医院住院治疗中因脓毒性休克医治无效死亡。因匡某在事故发生30日后死亡,按照规定匡某死亡不纳入本次事故统计。

3.羊某,男,47岁;在四川大学华西医院住院治疗后,于2021年7月23日出院。

4.肖某,男,39岁;在四川大学华西医院住院治疗后,于2021年9月8日出院。

5.张某,男,48岁;在雅安市人民医院住院治疗后,于2021年9月8日出院。

6.古某,男,48岁;在雅安市人民医院住院治疗后,于2021年7月22日出院。

7.李某,男,48岁;在雅安市人民医院住院治疗后,于2021年7月5日出院。

(二)直接经济损失情况

截至2021年9月8日,事故已造成直接经济损失约571.4万元人民币(未含伤者补偿金、伤者后期处理费、行政处罚),其中医疗及善后赔偿费用约566.4万元、财产损失约5万元。

四、事故发生原因和事故性质

事故调查组通过查勘事故现场,查阅事故涉及单位相关资料和对事故涉及单位有关人员的调查了解,一致认定事故原因如下:

(一)直接原因

2号矿热炉出硅水时,因抬包边模与底模之间石棉板安装铺设不当,未能有效保护边模,硅水从边模与石棉板缝隙浸入后,高温硅水烧损边模并烧穿抬包边模与底模框架结合部后发生渗漏;2号矿热炉炉前及周边5m范围内的地面长期潮湿,炉前安全坑内有非生产性积水,渗漏的硅水流至安全坑内遇积水发生爆炸是本次事故发生的直接原因。

经调查,兴晟公司承租的1号矿热炉、2号矿热炉所在车间屋顶多处破损,且企业所在地理位置雨水多,虽然公司已安排人员更换车间破损的屋顶彩钢瓦,但直到事故发生时2号矿热炉所在厂房车间屋顶破损的彩钢瓦仍未更换到位,导致兴晟公司2号矿热炉炉前及周边5m范围内的地面长期潮湿,炉前安全坑内有非生产性积水。事故发生后现场勘验时也发现1、3号矿热炉出炉口溜槽正下方地面安全坑内也存在非生产性积水。

(二)间接原因

兴晟公司安全管理主体责任落实不到位是本次事故发生的间接原因。

1.未按规定建立、健全安全生产责任制,未按规定制定安全生产规章制度和操作规程,未按规定制定生产安全事故应急救援预案。经查,兴晟公司未按照规定建立本单位生产安全事故隐患排查治理等安全生产规章制度和安全生产责任制,未制定抬包制作、出炉工、炉前工等岗位安全技术操作规程,从业人员仅凭以往的工作经验进行抬包制作和生产作业;未制定生产安全事故应急救援预案,也未组织从业人员开展生产安全事故应急演练。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条、第七十八条的规定。

2.未采取有效措施消除事故隐患,对制作的抬包检查不到位,硅水渗漏后应急处置不当。经调查,兴晟公司2号矿热炉炉前及周边5m范围内的地面长期潮湿,炉前安全坑内有非生产性积水,兴晟公司在5月20日开始生产作业时未采取有效的排水和烘干措施。硅水渗漏后,在安全坑有水的情况下,对现场可能发生爆炸的情况下未及时撤离人员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》第二十八条第一款、《工业硅安全生产规范》(YS/T 1185-2017)第5.2.2.2条的规定。

3.未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训。经查,兴晟公司未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,也未对从业人员进行安全生产教育和培训考核,从业人员作业仅凭以往工作经验进行生产作业,存在安排未经考核合格的从业人员上岗作业的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。

4.公司安全管理混乱,主要负责人未按规定经安全生产知识和管理能力考核合格,未按规定设置安全生产管理机构,也未配备专职安全生产管理人员。

经查,兴晟公司属于金属冶炼企业,周某自2020年8月任公司主要负责人至事故发生时未取得主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证;未按规定配备专职安全生产管理员,厂长羊某取得有主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证,非专职安全生产管理人员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十四条和《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》第十一条的规定。

(三)事故性质

调查认定,四川省兴晟铁合金冶炼有限公司“5·25”一般灼烫事故是一起企业主体责任不落实、安全管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)建议给予行政处罚的个人

周某,兴晟公司主要负责人,负责公司全面工作。不认真贯彻落实法律法规规章规定,疏于管理,未按规定建立、健全本单位安全生产责任制;未按规定组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未按规定组织制定本单位安全生产教育和培训计划;督促、检查安全生产工作不力,2号矿热炉组织生产作业时,对炉前及周边5m范围内的地面长期潮湿、安全坑内有非生产性积水的事故隐患失察;对硅水渗漏后从业人员应急处置不当失察;未按规定组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案;未按规定经安全生产知识和管理能力考核合格。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十四条的规定,对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由市应急管理局依法给予周某行政处罚。

(二)建议给予行政处罚的单位

兴晟公司安全生产主体责任落实不到位,隐患排查治理不到位。未按规定建立、健全安全生产责任制和生产安全事故隐患排查治理等安全生产规章制度;未按规定配备专职安全生产管理人员;未按规定制定抬包制作、出炉工、炉前工等岗位安全技术操作规程;硅水渗漏后,在安全坑有水的情况下,对现场可能发生爆炸的情况下从业人员未及时撤离现场,应急处置不当;2号矿热炉组织生产作业时,未及时消除炉前及周边5m范围内的地面长期潮湿、安全坑内有非生产性积水的事故隐患;未制定生产安全事故应急救援预案;未按规定对从业人员进行安全生产教育培训,安排未经考核合格的从业人员上岗作业;主要负责人未按规定经安全生产知识和管理能力考核合格;未按规定设置安全生产管理机构,也未配备专职安全生产管理人员,对事故发生负有责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条、第二十一条第一款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第七十八条的规定,承担本次事故的直接责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由市应急管理局依法给予兴晟公司行政处罚。

(三)建议免于问责人员

刘某,兴晟公司副总经理,负责安全生产及相关管理等工作。未正确履行职责,疏于管理,在2号矿热炉炉前及周边5m范围内地面潮湿、安全坑内有非生产性积水的事情况下组织生产作业;硅水渗漏后,在安全坑有水的情况下,对现场可能发生爆炸的情况下未及时安排撤离人员。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,对事故发生负有主要领导责任。鉴于刘某已死亡,建议不予追究责任。

(四)建议企业按照员工管理规定进行问责的人员

羊某,兴晟公司厂长,负责车间现场管理工作。未正确履行职责,疏于管理,未按规定建立生产安全事故隐患排查治理等安全生产规章制度;未按规定制定抬包制作、出炉工、炉前工等岗位安全技术操作规程;对制作的抬包督促检查不到位,硅水渗漏后应急处置不当;2号矿热炉组织生产作业时,未及时消除炉前及周边5m范围内地面长期潮湿、安全坑内有非生产性积水的事故隐患;未按规定对从业人员进行安全生产教育培训,安排未经考核合格的从业人员上岗作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,对事故发生负有重要管理责任。建议由所在单位按照企业员工管理规定给予问责处理,处理结果报雅安市安全生产委员会办公室备案。

(五)对监管部门处理建议

按照事故调查组职责分工,市纪委监委会同市总工会、市应急管理局等部门,采取现场实地查看、查阅档案资料、询问相关当事人等方式,对宝兴县经济商务和科技局、宝兴县应急管理局、四川宝兴汉白玉特色产业园区管委会、宝兴县穆坪镇人民政府履职情况进行了调查,根据调查的情况,宝兴县经济商务和科技局、宝兴县应急管理局、四川宝兴汉白玉特色产业园区管委会、宝兴县穆坪镇人民政府履行安全生产监督管理工作职责基本到位,建议不作责任追究。

六、事故防范措施及整改建议

依照事故调查处理“四不放过”的原则,制定并落实如下整改措施:

(一)兴晟公司要对此次事故原因进行深入的分析,吸取事故教训,制订整改措施

一是按规定建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度,结合公司实际建立健全岗位安全技术操作规程;二是按规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,不得安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业;三是按规定制定本单位生产安全事故应急救援预案,并定期组织演练;四是按照《个体防护装备选用规范》(GB/T11651-2008)要求配备劳动防护用品并督促从业人员正确佩戴和使用;五是切实落实企业安全生产主体责任,严格按照《工业硅安全生产规范》(YS/T1185-2017)的要求生产作业,加大隐患排查力度,及时消除生产安全事故隐患,并将公司整改情况函复宝兴县应急管理局。

(二)鑫广公司要与承租单位进一步厘清管理职责

鑫广公司要与承租单位签订专门的安全生产管理协议约定各自的安全生产管理职责;要对承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。有两个及以上的承租单位的,鑫广公司要督促承租单位签订安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施,并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

(三)相关监管部门要进一步加强安全生产监管

宝兴县经济商务和科技局、宝兴县应急管理局、四川宝兴汉白玉特色产业园区管委会和宝兴县穆坪镇人民政府要吸取事故教训,举一反三,进一步加强对辖区内企业的安全生产监管。一是要督促企业依法落实安全生产主体责任,严格执行安全生产相关法律法规,建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度、制定并落实安全生产教育和培训计划;督促企业制定本单位生产安全事故应急救援预案并定期组织演练;二是要结合“安全生产专项整治三年行动”、“安全生产专项整治集中攻坚年”等专项行动,深入开展安全生产大检查整治专项行动,强化生产安全事故隐患排查,及时消除生产安全事故隐患。


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