2006年4月19日，尿素二分厂操作人员在尿液槽操作设备 时，发生一起灼烫事故，造成一人重伤。

一、事故经过

2006年4月19日，尿素二分厂化工四班上8点班。人员接 班后都进入各自工作岗位。当时蒸发系统补加尿液。上午10时 左右，该分厂总控制室主操发现尿液泵不打量.随即通知蒸发巡检 工周某到现场检査处理。周某接到通知后，即到现场处理问题。 大约10时10分，该分厂技术员朱某在办公室窗前，看到尿液槽喷 液了，喷出约一米髙和半米高两股尿液，同时看到尿液槽旁有一个 人，就迅速与得到消息的分厂安全员吴某跑到现场，看到周某倒在 地上正向外爬，身上附满尿液，两人就迅速将周某救离，并立即送 往医院救治。此次事故造成一人重度烧伤。

二、 事故原因分析

①    擅自改变尿液槽原设计性能，把尿液槽顶部的人孔留空 隙，作为观察循环管线通畅的措施.导致尿液喷出，是造成此次事 故的直接原因。

②    在向尿液槽加水时，尿液温度比较高（109 Q）,尿液浓度 高，液位较高（87. 9%）。由于同时具备以上因素，造成加入的90 9的水迅速汽化。蒸汽不能及时逸散而形成短时的能量汇集，最 终导致尿液从人孔空隙喷出，是此次事故的重要原因。

③    对尿液槽可能存在的危险辨识不到位是此次事故的间接 原因。

④    现场紧急施救的技能、措施欠缺，是此次事故的间接原因。

⑤    安全检测手段落后，是此次事故的间接原因。

三、 事故性质

这是一起安全生产责任事故。

四、 事故防范措施

①     以此事故为例，在全公司开展一次安全教育，深刻吸取事 故教训，进一步增强职工的安全意识和自我防范意识。

②     纠正被改变的设计，封堵尿液槽顶部的人孔。

③     加强设备管理，任何单位不经安全可行性考证、评估和申 报批准，不得擅自改变原设计。

④      公司编制“现场应急救护知识”，下发生产单位组织学习， 以提高现场应急救护能力。

点评此次事故直接原因是擅自改变尿液槽原设计性能，间 接原因主要是危险辨识不到位。假如该分厂危险辨识到位，不擅 自改变尿液槽原设计性能，按原设计将尿液槽顶部的人孔封堵，采 取其他有效措施，以观察循环管线通畅情况，或者因住产需要，要 求改变原设计性能时，严格按照国家有关规定，进行充分的科学论 证并按规定程序审批，就可避免此次事故的发生。企业内部进行 的任何变更都要经过风险分析，尤其要运用一定的风险分析方法， 如HARZOP等进行充分分析，不要凭感觉更改任何一个哪怕是 小的变更。并对职工进行培训.遵守更新后的操作方法。另外，在 人员被尿液烫伤后，如果我们的职工有一定的现场紧急施救技能、 措施得力，就可有效降低人员的伤害程度。