事故时间：2005年5月5日15时34分

事故类别：灼烫

事故经过：

2005年5月5日7时50分，马钢股份公司第一钢轧总厂连铸一分厂板坯作业区丁班主操李´在P3休息室主持召开了班前会，布置工作和交待安全注意事项，随后进行了交接班。接班后，发现连铸机冷却水压力不够，板坯作业区作业长王´请示调度开´是否检修？开´同意检修。约在12时，停止连铸机作业，更换冷却水过滤网，P3工检查结晶器情况，并吹扫结晶器灰尘。约13时10分，过滤网更换完毕，13时50分恢复生产，送钢包上连铸台，第一炉钢水进行开浇，14时48分第二炉钢水开浇；15时左右，第三炉出完钢，转炉作业区作业长董´´发现3号转炉05-03-3444炉钢水成份出格（磷超标），用对讲机向厂调度陈´´报告，并申请要求2号转炉正在吹炼的CSP用钢水改为板坯Q235，厂调度陈´´同意董´´的请求。15时10分左右，李´到主控室对王´说：调度通知，3号炉钢水有点问题不能干板坯，要换2号炉钢水。王´说：可以。之后，王´用电话与转炉2号炉主操殷´´、精炼主操李´´进行了联系：叫他们加快点速度，给我们做好准备，殷´´安排合金工何´´配备Q235合金用料。15时25分左右，05-02-3347炉钢水罐进吹氩站，站长徐´把底口旁通阀门打开，并强制吹氩，同时测温取样，钢水温度为1594℃，李´´加了300公斤废钢，吹了2分钟，再测温为1585℃，又吹了一分钟，徐´再测温为1579℃，钢包开始出站。行车工蔡´将钢包从2号吹氩站吊到板坯连铸台上，钢包落位后,李´在板坯连铸台上指挥开浇,打开大包滑板开浇,钢水没有自引,李´站在中包台东北角进行烧氧引流,大包工章´´在大包平台开氧气,张´´站在中间包车的南侧准备换水口套管,李´烧氧引流约5秒钟，大包钢水突然沸腾、钢水顺大包上沿喷出，大包台上一片火海，王´指挥P3工胡´´将P3拉速回到零。王´上到大包平台的楼梯上端时，见大包平台一片火海无法接近，便下来喊其他人赶紧找李´、章´´，王´又上到大包平台上，没有看到人，下来时看见张´´全身都是火从南边下来，王´赶紧找人扑灭张´´身上的火，并到主控室打电话给厂调度派车来救人，正在打电话时，章´´已脱掉身上烧着的衣服进入主控室，告诉王´：快去找李´。王´又上到大包平台，发现李´（男，29岁）躺在大包平台上，人已死亡。不一会，救护车来了，王´指挥在场人员将张´´（男，40岁）、章´´（男，42岁）抬上救护车送往马钢医院，张´´经抢救无效于当天18时死亡，章´´目前在医院治疗中，烧伤面积42%，深Ⅲ面积为11% 。

事故原因：

（一）直接原因

在板坯连铸机大包烧氧引流时，钢水突然沸腾，从大包上沿喷出，造成作业人员伤亡是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、在供应板坯的3#转炉（炉号05-03-3444）钢水化学成分出格，改由2#炉提供板坯连铸机用Q235钢。当时2#炉（炉号05-02-3347）采用自动化炼钢技术，已按CSP用SPHC钢进行冶炼，并已吹氧13分钟，接近吹氧后期，钢水中的碳控制很低，符合CSP用SPHC钢要求，为保证在生产的板坯连铸机的正常连续浇铸，进行改钢号冶炼。但对Q235钢而言，属过氧化钢水。

2、出钢至进吹氩站前吹氩不良，进吹氩站后采用开通旁通阀措施，使得吹氩操作正常。但为保板坯连浇时间节点和钢液温度要求，在时间紧的情况下，采取了加300kg废钢降温措施，实际吹氩3分20秒，显得吹氩时间相对不足。

3、钢水上连铸台后，未能实现自动引流开浇，烧氧引流烧通后，底部的钢水瞬间氧化反应，促成了钢包内局部C—O的富集和反应，使钢包部分钢水外溢。

事故责任分析：

（一） 2#转炉主操殷´´对自动化吹炼的CSP用钢水改为板坯Q235可能造成的钢水沸腾、喷钢认知不足，处理不当，对这起事故负有重要责任。

（二） 合金工何´´作为主操的助手负责合金脱氧化，对本炉过氧化钢水处置不当，对这起事故负有一定责任。

（三）吹氩主操李´´对改钢种产生的危险性认识不足，处理不当，对这起事故负有一定责任。

（四）马钢股份公司第一钢轧总厂炼钢分厂安全生产管理不力，对职工的技能培训不够，对这起事故负有管理责任。

（五）马钢股份公司第一钢轧总厂安全生产管理不力，对这起事故负有领导责任。

预防措施：

（一）马钢股份公司第一钢轧总厂要认真吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全生产管理，采取切实有效措施，防止类似事故的发生，确保安全生产。

（二）针对大包钢水沸腾、喷钢现象，研究制定切实有效安全防范措施。

（三）提高转炉冶炼终点命中率，减少钢水过氧化及非计划改钢种。

（四）加强对员工的培训，提高对自动化炼钢技术的认知和经验的积累，提高相关人员对过氧化钢水特殊情况下的处理能力。

（五）加强钢包吹氩系统和滑动水口的维护，确保吹氩畅通，进一步提高开浇自动引流率。