中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司“5•8”灼烫死亡事故调查组：

《关于中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司“5•8”灼烫死亡事故调查报告的请示》(沪安事故调〔2018〕7号)收悉。经研究，同意该事故调查报告。

请事故调查组依照有关法律法规的规定，认真落实对事故责任单位的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。

2018年8月13日

中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司“5•8”灼烫死亡事故调查报告

2018年5月8日18时30分左右，中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司员工在宝钢股份有限公司炼铁厂炼焦分厂生产作业时，发生一起灼烫事故，造成1人死亡。(死者：胥粟东，男，47岁，四川南溪人)

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规，市安全监管局会同相关部门组成事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司“5•8”灼烫死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

(一)事故相关单位情况

1.中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司(以下简称中冶二分公司)，企业负责人：钟建华，住所：上海市宝山区宝泉路1号72幢-2，经营范围：冶金设备、工程机械、机电设备维修、五金交电销售等。该公司隶属于中冶宝钢技术服务有限公司(以下简称中冶技术公司)。

2.宝山钢铁股份有限公司炼铁厂(以下简称炼铁厂)为宝山钢铁股份有限公司下属内部独立生产单位,具体分为烧结分厂、原料分厂、炼焦分厂、高炉分厂、设备管理室及炼铁厂机关。地址：上海市宝山区富锦路885号内纬三路、经四路。

3.上海宝冠工业技术服务有限公司(以下简称宝冠技术公司)，法定代表人：谭金凤，住所：上海市宝山区富乐路8号西201室，经营范围：工业技术服务、货物运输代理，为国内企业提供劳务派遣服务等。

(二)合同签署情况

1. 2018年1月，宝山钢铁股份有限公司(以下简称宝钢股份)与中冶技术公司签订《常规检修协力业务承包合同》。双方约定，由宝钢股份委托中冶技术公司承担如下业务：机、电、仪设备检修业务(日、定、抢修)、保驾值班业务、运行维护业务、专项检修工程业务。具体的实施范围、检修内容及管理职责详见由各项目单位与中冶技术公司签订的《常规检修协力项目年度实施管理协议》或补充协议。上述合同的期限均为2018年1月1日至2018年12月31日。

2.2017年12月,宝钢股份炼铁厂与中冶技术公司签订《常规检修协力项目年度实施管理协议》,约定由中冶技术公司承接炼铁厂常规检修(包括日修、定修、抢修)业务。双方同时签订《炼铁厂设备运行维护业务实施与管理专项协议》，明确由中冶二分公司承担炼铁厂焦炉、原料、烧结、高炉区域(电、仪)设备的运保业务。上述协议的期限均为2018年1月1日至2018年12月31日。

3.2018年1月，中冶技术公司与宝冠技术公司签订《辅助检修承包合同》，约定将宝冠技术公司人员纳入中冶技术公司日常管控范围内进行统一管理,承担机、电、仪(日、定、年、抢修)、值班保驾、运行维护业务及单项、维修工程项目。协议有效期自2018年1月1日至2018年12月31日。

4.事故涉及人员夏维清、宋涛、李鹏、马运利和胥粟东均与宝冠技术公司签订劳动合同，并按照《辅助检修承包合同》被派遣至中冶二分公司工作。

二、事故发生经过和救援情况

2018年5月8日16时49分左右，宝钢股份炼铁厂炼焦分厂中控室发现一期干熄焦作业区1号排出旋转密封阀发生故障，通知作业区丁班组长武汝弟至现场确认。武汝弟到现场一楼平台处，操作操作控制后，确认内部有异物卡阻。17时左右，中控室联系中冶二分公司夜班抢修班组进行抢修。

17时10分左右，中冶二分公司检修队夜班组长夏维清指定李鹏为现场负责人，并派胥粟东和马运利2名抢修人员与武汝弟汇合。中冶二分公司宋涛履行点检职责，在办理“安全检修牌”、“检修安全技术交底及安全确认事项表”等事项后，到达现场与武汝弟以及3名抢修人员共同确认了现场的危险源，并进行书面安全交底，口头告知不得进入人孔内，要求做好防护措施等。

17时30分左右，武汝弟通知中控室停止循环风机的运行；关闭干熄炉下方的排出检修用闸板阀；确认用于应急冷却使用的氮气处于关闭状态。点检、检修和操作分别在“安全检修牌”、“检修安全技术交底及安全确认事项表”签字后，进行三方挂牌。

武汝弟和3名抢修人员一起到达位于3层的旋转密封阀旁，17时49分左右，三人将人孔打开，李鹏使用手持式一氧化碳报警仪伸入人孔进行气体检测，确认正常。

18时左右，检修人员在人孔洞口处用手电筒向内观测，发现旋转密封阀内有一块从干熄炉内壁掉下来的耐材后，武汝弟与3名抢修人员回到地面，并建议抢修人员用麻绳或钢丝捆扎耐材再用葫芦吊出，李鹏和马运利随即去仓库拿手拉吊葫芦、麻绳、钢丝绳等工具，并于18时20分左右回到现场一楼平台处整理工具，胥粟东先行上到3楼的人孔平台处做准备工作。

18时30分左右,李鹏和马运利整理好工具往人孔平台上走，李鹏上到人孔平台后，发现胥粟东在人孔内仰卧着，头靠在面对人孔右侧靠里的内壁上。李鹏喊胥粟东的名字并准备拉他，马运利赶到人孔口帮助李鹏一起拉胥粟东时，李鹏突然晕倒。马运利立即打电话给夏维清报告情况。

18时41分，夏维清接马运利电话知晓情况后，拨打厂内应急报警电话。18时45分，厂内救援队人员到达现场并于18时58分将胥粟东救出。随后胥粟东和李鹏被送往上海交通大学医学院第九人民医院，胥粟东经抢救无效于当日20时10分死亡，李鹏生命体征正常，于5月17日出院。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

死者，胥粟东，男，47岁，四川南溪人，与宝冠技术公司签订劳动合同，合同期限为2017年12月1日至2020年11月30日，为中冶二分公司检修队夜班组员，持有上海市人力资源和社会保障局颁发的高级《钳工证》。

(二)直接经济损失

事故造成直接经济损失1250712元。

四、现场勘查情况和鉴定情况

(一)现场勘查情况

1.事故发生区域为炼铁厂炼焦分厂一期焦炉干熄焦作业区3层平台处的1号旋转密封阀人孔内。

2.事发人孔尺寸长0.95米，宽0.55米，内部为长1.8米，宽1.6米，高1.2米的空间。

3.人孔内底部有木柄铁质锤子一把和重约50公斤、0.6米* 0.35米*0.28米的长方体耐材一块。

4.事发时耐材露出底部焦炭面约0.12米，露出的耐材上方有一固定用的膨胀螺栓，长0.12米，已弯曲至与耐材面平行。

5.人孔盖上有测温热电偶，人孔打开时，该区域温度为81.4摄氏度。

6.武汝弟手机内留有人孔打开后确认卡阻物的照片，该照片上的膨胀螺栓角度无明显倾斜。

(二)鉴定情况

1.2018年5月21日，上海交通大学医学院第九人民医院出具的《居民死亡医学证明书》“直接死亡原因：呼吸循环骤停”。

2.2018年5月21日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》表明“尸体检验发现：枕部、顶部、额部、面部散在表皮缺损；双耳廓表皮缺损；鼻腔血迹；体表多处表皮缺失。上述损伤轻微，不足以解释死因。根据现有资料，综合分析认为，尸表检验无法明确胥粟东死因，如需明确死因，建议尸体解剖”。鉴定意见“送检胥粟东的心血中未检出碳氧血红蛋白成分”。

3.经向死者家属征求意见，死者家属不同意尸体解剖。

五、事故发生的原因

(一)直接原因

作业人员通过人孔进入旋转密封阀内部，因内部温度较高，吸入炙热气体倒在焦炭面上，导致灼烫。

(二)间接原因

1.未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。作业人员在未开具受限空间作业许可证的情况下，进入受限空间内作业。

2.安全生产责任制落实不力。班组长未严格执行单位安全生产规章制度，作业前未按企业规定到现场列队交底及高危项目“指唱”确认工作;现场检修项目安全责任人在检修作业中未能及时发现作业人员违章作业的情况。

3.管理人员履职不力。管理人员对班组长未按照企业规定到现场确认和安全交底情况失察。

4.生产经营单位未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。

六、事故责任认定以及处理建议

(一)对事故责任者的责任认定及处理建议

1.胥粟东，中冶二分公司炼焦设备检修队焦炉、干熄焦作业区夜班检修工人。在作业过程中，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程。其在未经许可的情况下进入受限空间作业。对事故发生负有责任，鉴于其已经死亡，不予追究。

2.李鹏，中冶二分公司炼焦设备检修队焦炉、干熄焦作业区夜班检修工人。当日被班组长指定为现场检修项目安全责任人，未能及时发现作业人员违章作业的情况。对事故发生负有责任。

3.夏维清，中冶二分公司炼焦设备检修队焦炉、干熄焦作业区夜班班组长。未严格遵守本单位的安全生产规章制度。作业前未到现场列队交底及高危项目“指唱”确认工作。对事故发生负有责任。

4.谌论忠，中冶二分公司炼焦设备检修队焦炉、干熄焦作业区作业长，对班组长未按公司规章制度进行安全交底以及作业人员违规作业的情况失察，对事故发生负有管理责任。

5.齐波，中冶二分公司检修队队长。检修队安全生产工作第一责任人。对班组长未按公司规章制度进行安全交底以及作业人员违规作业的情况失察，对事故发生负有管理责任。

6.徐鹏，中冶二分公司检修计划室业务主管。对班组长未按公司规章制度进行安全交底以及作业人员违规作业的情况失察，对事故发生负有管理责任。

7.杨宇峰，中冶二分公司检修计划室主任。未履行安全生产管理职责，对作业人员未严格遵守公司相关规定情况失察。对事故发生负有主要领导责任。

8.杨红伟，中冶二分公司副总经理，分管生产与安全工作。未履行安全生产管理职责，对作业人员未严格遵守公司相关规定情况失察。对事故发生负有重要领导责任。

建议中冶宝钢技术服务有限公司对上述及相关人员按照企业有关规定给予处理，处理结果报市安全监管部门。

(二)对事故责任单位的责任认定及处理意见

中冶二分公司未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，对事故负有责任。

建议市安全监管部门对中冶二分公司给予行政处罚。

建议中冶二分公司向上级中冶宝钢技术服务有限公司作出深刻检查。

七、事故防范和整改措施

(一)中冶二分公司要进一步完善相关检维修操作规程，加强对作业人员的安全教育工作，提高从业人员安全意识，督促从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

(二)中冶宝钢技术服务有限公司要加大企业安全管理力度，强化安全生产责任落实。要将安全生产责任细化到每个部门、每个区域、每位责任者，特别是临时抢修作业过程中，加强现场管控力度，防止出现安全管理的盲点。

(三)宝山钢铁股份有限公司要针对区域内安全生产形势严峻的情况，从举一反三的角度，认真吸取教训，加强安全隐患排查，提升设备本质安全性，进一步加大对设备抢修、检修作业的管控，提高安全管理水平。

中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司

“5•8”灼烫死亡事故调查组

2018年6月29日