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华能榆社发电公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故

  
评论: 更新日期:2017年09月29日

一、事故经过:

  2005 年 10 月 15 日,华能榆社电厂正值#4 机组 D 级检修,#02 启备变接带6kVⅣA 段母线运行,6kVⅣB 段母线检修清扫。14 日 22 时,电气检修配电班 6kVⅣB 段母线清扫工作结束, 压回工作票。 14日22时10分, #4 机副值田宇军 (男、25 岁)、巡操员郝润旺(男、33 岁)进行 6kVⅣB 段由检修转冷备操作,于 14日 22 时 50 分持票开始操作,在拉出 64B 开关间隔接地小车时,开关柜钥匙拨不出,联系电气检修人员进行处理,23 时 50 分 64B 间隔 D3 接地小车钥匙处理好。15 日 00 时 15 分副值田宇军监护,巡操员郝润旺持操作票再次进行 6kVⅣB 段由检修转冷备的操作。 15日0时41分, #02 启备变 140 开关、 604A 开关跳闸, 110kV系统母联 130 开关跳闸, #02 启备变保护屏 “6kVⅣB 段母线复合电压过流保护、限时速断保护”、“02#启备变复合电压过流保护”保护动作信号发出。随即巡操员郝润旺被电弧烧伤衣服着火冲进集控室,告知田宇军也被烧伤,运行人员紧急赶至机 6.3 米时与已跑出 6kVⅣ段配电室的田宇军相遇,值长当即联系救护车辆和医务人员,护送郝润旺、田宇军前往医院进行救治。经检查郝润旺总烧伤面积 95%,深二度至三度 65%,浅二度 30%;田宇军总烧伤面积 95%,二度 15%,三度 80%。10 月 19 日 11 时 30 分田宇军伤情恶化,经抢救无效死亡。11月1日,郝润旺伤情恶化,在北京抢救无效死亡。

  二、原因分析:

  1、事故现场检查情况:6kVⅣB 段 604B(6kVⅣB 段备用电源)开关后柜下柜门被打开放置在地上,柜内母线连接处绝缘护套被拆下,柜内两处钢板被电弧烧熔,604B后下柜内、后部墙上漆黑,相邻64B(6kVⅣB段工作电源)开关柜、6410 转接柜后柜窥视镜被烧熔,柜门发黑,现场遗留扳手、摇表,摇表上下结合处爆开,604B 后柜下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝被拧下,另一颗螺丝拧松,锁孔片脱开,同时现场遗留有被烧损的对讲机、手机等物。

  因两位当事人死亡,具体操作过程不能准确得知,但根据事故现场可基本判定:

  田宇军、郝润旺二人在拉开 6kVⅣB 段工作电源 64B 间隔封装的接地小车后走至柜后,本应在 64B 后柜上柜处测量绝缘,二人未认真核对设备名称编号,却误走至相邻的 6kVⅣB 段备用电源 604B 开关后柜,打开下柜门。打 604B 开关后柜下柜门时, 在拧开下柜门两边 6 条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝拧下,另一颗螺丝拧松,致使防误闭锁锁孔片脱开,防误闭锁装置失效,强行解除防误闭锁装置。在打开后柜的下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套,未用验电器检查柜内是否带电,就直接开始测量绝缘,造成短路放电。电弧将 2 人面部、颈部、手臂灼伤,同时将衣服(工作服不符合要求)引燃,自救不及时,造成了身体其他部位烧伤。

  2、事故暴露出华能榆社电厂安全责任制落实不到位,安全管理不落实、不细致、不深入,日常安全管理存在漏洞,运行管理不严格,人员培训不到位,运行人员安全生产技能和安全意识薄弱,规程执行不严肃。

  3、操作人员没有认真执行唱票复诵制度,操作前没有认真核对设备名称、编号、位置。

  三、防范措施:

  1、强化现场安全管理,认真执行操作票制度,确保保证安全的组织措施和技术措施执行到位。

  2、认真落实危险点分析与预控措施,严肃现场安全监护制度,严禁违章指挥、严禁违章作业。

  3、切实加强对职工的安全教育,提高自我防范意识。要重视安全生产基本常识再教育, 着重提高一线员工的自我保护意识和安全素质, 规范安全作业行为,防止事故发生。
 

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