【案例简述】
2011年3月9日19时30分，某电厂#4锅炉屏式过热器泄漏消缺结束后机组重新启动，并网后发现A、B分离器料位难以建立，床温一直偏低，炉膛侧墙上部温度较高，怀疑炉内结焦，于3月10日1时03分机组解列进行消缺。
3月10日下午，#4炉冷却过程中，回料器的灰温高达500℃且下降速度缓慢，锅炉维护人员检查发现#4炉A、B、C回料器内积灰较严重，并有结焦和未冷却的灰、渣存在，决定对回料器进行清理。3月10日19时30分，办理“#4炉炉膛和回料器清焦”工作票许可手续。3月11日上午，维护部部长助理联系某公司清理回料器内积灰，下午14点左右，某公司6人相继来到回料器现场，在完成搭脚手架、水管、照明等准备事项后，开始清理回料器积灰和焦块，维护部钟某负责现场监护。清灰过程中发现A和C回料器内有未冷却的灰和焦块，采取了用水浇灭后再清理的办法，先后清理了回料器内立管两侧风帽、立管和回料器内的积灰和焦块。3月12日8时56分，原工作票办理终结，9时42分重新办理“#4炉炉膛和回料器清焦”工作票许可手续，继续开展清理工作。
3月12日14时10分，积灰基本清理干净后，维护部主任郭某与某公司廖某、马某三人进入C回料器检查，回料器立管壁上的积灰突然落下，三人立即从回料器撤出，身体多处受到不同程度的烫伤。现场人员立即电话联系救护车，随即三人被送往医院救治。
【案例评析】
1.当事人安全意识淡薄，自我防护能力不强。在检修技术要求中，明确规定用浇水的方法冷却高温灰、渣，待灰、渣冷却且不具备流动性时才能进入回料器，但当事人在未检查C回料器内温度和积灰的情况下即进入并实施检查，暴露出安全意识淡薄。同时，当事人安全防护措施不到位，未按照《电力安全工作规程》要求穿防烫伤工作服、工作鞋，配备防止烫伤的劳动安全防护用品。
2.危险作业安全技术措施不到位。该单位在除焦前制定了《#4炉清焦程序、措施、安全要点》和《#4炉返料器清灰技术交底》，但两项措施均不完备，没有明确的组织分工，清焦、清灰安全措施、技术措施和工作程序不完善，且缺少应急措施。
3.“两票”管理不规范。某公司的6名工作人员属于清灰工作人员，在工作票中没有将其列入工作班成员，也没有进行交底签名。针对本项工作的危险点分析，须采取“注意防尘、防烫伤、防爆燃”的措施，但工作票的检修自理措施中，未就防爆燃、防烫伤等提出人员防护用品使用和具体着装要求。
4.外包单位管理存在差距。清灰（渣）作为一项危险性较大的工作，该单位虽制定了清灰（渣）技术指导文件和技术交底项目，但未组织某公司相关作业人员学习并做好记录，危险作业管理不到位。同时，对承包单位工作人员进行的日常安全培训教育和考试记录不全，暴露出外包工程安全教育培训未进行或流于形式。
5.技术支持达不到要求。入炉煤煤种发生变化后，对机组启动时燃用挥发份、发热量较高的澳洲煤，停炉抢修期间床料未进行更换、大颗粒煤沉在炉膛底部，以及锅炉启动后会引起流化不良等认识不足，未采取积极有效的技术措施进行预防，导致锅炉结焦和回料器积灰堵塞结焦，被迫停炉重复进行检修。
【案例警示】
事故暴露出该单位安全生产责任不落实，安全措施不到位，“两票”管理和外包工程管理还有待强化。为深刻吸取教训，切实加强安全生产工作，采取措施如下措施：
1.要深刻吸取教训，认真分析安全生产工作中存在的薄弱环节，从深层次查找管理方面存在的问题，有针对性的采取措施，切实加以解决。
2.要举一反三，深刻汲取教训，夯实安全基础，保证安全生产的稳定。（1）加强作业现场的监督管理，督促监护人认真履行职责，确保现场作业安全的可控在控。（2）组织开展“两票”使用情况专项监督检查，确保安全生产各项组织措施和技术措施得到有效落实，确保人身安全。（3）严格按照发（承）包工程管理要求，加强外包单位管理，认真做好技术交底和确认工作，加大安全培训力度，提高外包人员的安全意识。监督外包单位安全劳动保护措施的落实，确保劳保用品配备到位。（4）提高危险作业的风险防范能力，完善应急措施，组织好相关人员的培训交底。
3.要加强安全生产管理，落实各级安全生产责任，查找安全管理过程中存在的差距，不断改善提高。加大反违章治理力度，消除事故隐患，提高本质安全水平。严格按照“四不放过”的原则，加大责任追究，坚决遏制类似事件的重复发生，维持安全生产稳定局面。