【事故概况、经过】
            某年5月28日1:50。某化工厂苯酚车间液体烧碱蒸浓锅发生冲料，高温液体溅及人体，事故导致1人死亡、1人重伤和1人轻伤。
             7月17日零点操作工张某接班后，检查10 m3的蒸浓锅内烧碱液有2 m3，就继续开升膜器用45%的碱制65%的碱，到12:05已制出近3 m3，此时蒸浓锅内已有5 m3左右的碱液。在停升膜器时，碱熔工朱某到升膜器顶上开进水阀洗升膜器，张在下面开出水阀，由于进水流量大，出水流量小，升膜器内积水倒流进入了蒸浓锅，当洗好后，朱检查发现蒸浓锅内倒入的水约2 m3，锅内温度在230 ℃，碱浓度是75.23%。
12:30，司炉工开始点炉升温，对碱液进行蒸浓。13:50，张发现从蒸浓锅的人孔冒出阵阵汽体，即通知司炉工停火，此时碱熔岗位的徒工杨某到蒸浓锅处观察，锅内突然冲起一股强大的汽柱，将张、朱烫伤，张、朱2人立即从2楼梯跑出。杨从楼梯边跨过护栏，握住栏杆又停下来。当时由于严重冲料，锅盖已冲起，大量浓碱喷到杨的身上，杨从楼梯边掉到楼下喷出的浓碱液中，当场死亡。
【事故原因分析】
         （1）大量的水与浓碱混合，升温后产生剧烈的放热，造成水汽和碱液沸腾，同时压力上升，冲破锅盖而喷出冲料。
         （2）没有认识到洗升膜器时，水会倒灌进蒸浓锅内和水进入蒸浓锅的危险性。因此，在发现水进入蒸浓锅时，仍然点火升温，加速水和碱的反应，致使反应失控。
         （3）操作人员没有或未掌握应急处理的方法，发生事故时不知怎么处理，特别是徒工杨某甚至不知如何逃生。
         （4）工艺控制手段落后，没有可靠的防止水进入蒸浓锅中的技术措施。
         （5）个体防护措施不当，如果操作人员配戴了防碱液灼烫的衣、帽、鞋、眼镜等，就可以大大减轻人员受伤的程度。
【对策措施】
         （1）拆除所有进水管、蒸汽管，防止清洗水和蒸汽冷凝水进入蒸浓锅内，与碱液混合。
         （2）制定清洗用水的操作规定。在需清洗时可接临时水管，防止清洗水从升膜器倒灌入蒸浓锅；清洗后要检查确认没有水进入蒸浓锅后，方可点炉升温。
         （3）加强对职工的技术和安全知识培训，必须经实际操作和理论考试合格后方准上岗操作。
         （4）根据各岗位危险、有害因素的特点，配备符合标准的个体防护用品，并规定职工要正确使用配戴。
          （5）应急疏散通道要畅通，并设立逃避危险的标志。
          （6）建立事故应急处理预案，定期演练，使职工能够熟练掌握应急处理方法。
          （7）完善岗位操作法，操作人员要熟练掌握，在不正常情况下，进行紧急处理，将事故消除在萌芽状态。