各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局， 有关中央企业：

2008年2月23日10时30分左右，位于河南省濮阳市的河 南省中原大化集团有限责任公司（以下简称“大化集团公司”）新建 年产30万吨甲醇项目，在生产准备过程中进行设备清扫时发生一 起氮气窒息事故，开始1人窒息晕倒•因盲目施救使事故进一步扩 大，最终造成3人死亡、1人受伤。为深刻吸取事故教训，举一反 三.防止同类事故的再次发生，现将事故有关情况通报如下：

一、事故简要情况

大化集团公司前身是河南省中原化肥厂（建于1985年）,1997 年改制成立。主要产品生产能力为：合成氨30万吨/年、尿素52 万吨/年、复合肥30万吨/年、三聚氤胺6万吨/年等。

大化集团公司年产30万吨甲醇项目的施T.建设由中国化学 工程第十一建设公司、中国石化集团第四建设公司和河南省第二 建设公司共同承包。中国化学工程第十一建设公司又将该工程气 化装置15单元设备内件安装转包给山东华显安装建设有限公司。

2008年2月23日上午8时左右，山东华显安装建设有限公 司安排对气化装置的煤灰过滤器(S1504)内部进行除锈作业。在 没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分 析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤 灰过滤器进行作业，约10时30分，1名作业人员窒息晕倒坠落作 业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作 业容器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气 后，将4名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救 脱离生命危险。

据初步调查分析.事故发生的直接原因是，煤灰过滤器 (S1504)下部与煤灰储罐(V15O5)连接管线上有一膨胀节，膨胀节 设有吹扫氮气管线。2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单 机试车。液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200 mJ中仍有 0. 9 MPa的压力。2月23日在调试氮气储罐(V3O52)的控制系统 时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰 过滤器(S1504)下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线 的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施丁遗留杂物 而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅 速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救， 导致伤亡扩大。

二、事故暴露出的问题

这是一起典型的危险化学品建设项目因试车过程安全管理不 严，严重违反安全作业规程引发的较大事故，暴露出当前危险化学 品建设项目施工和生产准备过程中安全管理还存在明显的管理不 到位的问题。

①      施工单位山东华显安装建设有限公司安全意识淡薄，安全 管理松弛，严重违章作业。该公司对装置引入氮气后进入设备作 业的风险认识不够，在安排煤灰过滤器(S1504)内部除锈作业前， 没有对作业设备进行有效隔离，没有对作业容器内氧含量进行分 析，没有办理进入受限空间作业许可证，没有制定应急预案。在作 业人员遇险后，盲目施救，使事故进一步扩大。

②   大化集团公司安全管理制度和安全管理责任不落实。大 化集团公司在年产30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后，防止氮 气窒息的安全管理措施不落实，没有严格界定引入氮气的范围，采 取可靠的措施与周围系统隔离；装置引入氮气后对施T单位进入 设备内部作业要求和安全把关不严，试车调试组织不严密、不科 学，仪表调试安全措施不落实。

③   从业人员安全意识淡薄的现象仍然十分严重。作业人员 严重违章作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救，导 致事故发生及人员伤亡扩大。

另外，事故还暴露出危险化学品建设项目施工层层转包的 问题。

三、有关要求

为坚决遏制危险化学品新建项目试车过程中事故多发的势 头,认真做好化工行业和危险化学品领域隐患排査治理工作，推动 危险化学品安全生产形势的进一步稳定好转，现提岀如下要求：

①   地方各级安全监管部门要高度重视危险化学品建设项目 安全监管工作。要针对危险化学品建设项目试车、试生产过程容 易发生安全生产事故的特点，采取切实措施，加强对危险化学品建 设项目建设单位的安全监管，监督建设单位选择安全生产业绩好、 有相应施工资质的施工单位负责施工，明确要求建设单位对建设 项目施工和试车过程的安全负总责。

②   建设单位在与施工单位签订施工合同时，要明确建设单 位、施工单位各自的安全管理职责，建立健全各项安全生产规章制 度，指定专职人员检查安全生产规章制度的执行情况。要避免建 设项目施工层层转包。施工安装阶段，建设单位要安排专人监督 检查施工质量和施工安全，及时发现和纠正施工单位的不安全行 为，确保施工安全。

③   建设项目进入生产准备阶段后，建设单位要统筹安排施工 和试车进度，加强施工、试车的组织协调，每天在安排施工、试车工 作时要特别注意协调好安全问题。施工单位要自觉服从建设单位 的指挥，严格执行建设单位的有关安全规定和要求。

④   试车过程引入公用工程和化工物料后，要严格进入受限空 间内作业、动火等危险作业的安全管理，进入受限空间作业前.要 对作业设备进行有效隔离，对作业容器内氧含量和有毒有害气体 进行分析，按要求办理进入受限空间作业许可证，要有完善的应急 预案，并安排专人监护。

⑤   加强风险管理和应急知识的培训，提高作业人员的风险意 识和应急自救能力。施工单位进行作业前，务必使作业人员了解 作业的危险因素、危害后果，掌握防范措施、自救和互救方法，防止 在危害因素不明或防护措施不可靠的情况下冒险作业和盲目施 救，造成事故发生及伤亡人数扩大。